Clinical Library
Panduan

2021 Surviving Sepsis Campaign

Terbit: 2021
Download PDF

Surviving Sepsis Campaign: Panduan Internasional Manajemen Sepsis dan Syok Septik (2021)#

Ringkasan ini mencakup rekomendasi klinis utama dari pedoman Surviving Sepsis Campaign (SSC) tahun 2021 untuk penanganan orang dewasa dengan sepsis atau syok septik.

1. Definisi dan Skrining Awal#

Definisi#

  • Sepsis: Disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh respons pejamu (host response) yang tidak teratur terhadap infeksi.
  • Syok Septik: Bagian dari sepsis di mana kelainan sirkulasi dan seluler/metabolik cukup parah untuk meningkatkan mortalitas secara signifikan.

Skrining dan Perbaikan Kinerja#

  • Program Kinerja: Rumah sakit direkomendasikan memiliki program peningkatan kinerja sepsis, termasuk skrining sepsis untuk pasien akut berisiko tinggi dan standar prosedur operasional (SOP) pengobatan.
  • Alat Skrining: Direkomendasikan MENENTANG penggunaan qSOFA saja sebagai alat skrining tunggal dibandingkan dengan SIRS, NEWS, atau MEWS. qSOFA memiliki sensitivitas yang buruk untuk skrining awal, meskipun spesifisitasnya tinggi untuk mortalitas.
  • Laktat: Disarankan mengukur laktat darah pada pasien yang dicurigai sepsis.

2. Resusitasi Awal (Initial Resuscitation)#

Sepsis dan syok septik adalah keadaan darurat medis; pengobatan dan resusitasi harus segera dimulai.

Manajemen Cairan#

  • Volume Awal: Untuk pasien dengan hipoperfusi imbas sepsis atau syok septik, disarankan memberikan setidaknya 30 mL/kg cairan kristaloid IV dalam 3 jam pertama.
  • Jenis Cairan:
    • Pilihan Utama: Kristaloid (Rekomendasi Kuat).
    • Kristaloid Berimbang vs Saline: Disarankan menggunakan kristaloid berimbang (balanced crystalloids seperti Ringer Laktat/Asering) dibandingkan normal saline (NaCl 0.9%) untuk resusitasi.
    • Albumin: Disarankan menggunakan albumin pada pasien yang telah menerima volume kristaloid yang besar.
    • Larangan: Direkomendasikan MENENTANG penggunaan HES (Hydroxyethyl Starches) dan Gelatin untuk resusitasi.
  • Monitoring Cairan Lanjutan:
    • Gunakan parameter dinamis (seperti Passive Leg Raising, variasi volume sekuncup/SVV, variasi tekanan nadi/PPV) dibandingkan pemeriksaan fisik atau parameter statis saja.
    • Gunakan Capillary Refill Time (CRT) sebagai tambahan pengukuran perfusi lainnya.
    • Targetkan penurunan kadar laktat serum pada pasien dengan peningkatan laktat awal.

Target Hemodinamik#

  • Mean Arterial Pressure (MAP): Target awal MAP adalah 65 mmHg pada pasien syok septik yang menggunakan vasopresor.

3. Manajemen Infeksi#

Diagnosis dan Kontrol Sumber#

  • Evaluasi: Untuk pasien dengan dugaan sepsis tetapi infeksi belum terkonfirmasi, rekomendasikan evaluasi ulang terus-menerus. Hentikan antimikroba jika penyebab alternatif terdiagnosis.
  • Kontrol Sumber (Source Control): Identifikasi atau eksklusi diagnosis anatomis infeksi (misal: abses, nekrosis) sesegera mungkin dan lakukan intervensi kontrol sumber segera setelah memungkinkan secara medis dan logistik.
  • Akses Vaskular: Segera lepas perangkat akses intravaskular (CVC/infus) yang menjadi kemungkinan sumber sepsis setelah akses lain dipasang.

Pemberian Antimikroba (Antibiotik)#

  • Waktu Pemberian:
    • Syok Septik / Sepsis Probabilitas Tinggi: Berikan antimikroba SEGERA, idealnya dalam 1 jam setelah dikenali.
    • Kemungkinan Sepsis Tanpa Syok: Lakukan penilaian cepat infeksi vs non-infeksi. Berikan antimikroba dalam 3 jam jika kecurigaan infeksi menetap.
    • Kecurigaan Infeksi Rendah Tanpa Syok: Tunda antimikroba, pantau ketat pasien.
  • Biomarker: Disarankan MENENTANG penggunaan Procalcitonin (PCT) untuk memutuskan memulai antimikroba. PCT lebih berguna untuk memutuskan penghentian obat.

Pemilihan Antimikroba#

  • MRSA: Gunakan empiris MRSA hanya jika pasien risiko tinggi (riwayat MRSA, prevalensi lokal tinggi).
  • MDR Gram-Negatif: Gunakan dua agen gram-negatif untuk terapi empiris hanya pada pasien risiko tinggi MDR.
  • Antijamur: Gunakan antijamur empiris hanya pada pasien risiko tinggi infeksi jamur (neutropenia, imunosupresi berat).
  • Metode Infus: Disarankan infus berkepanjangan (prolonged infusion) untuk antibiotik beta-laktam (setelah bolus awal) dibandingkan infus bolus konvensional.

4. Manajemen Hemodinamik (Vasoaktif & Inotropik)#

Vasopresor#

  1. Lini Pertama: Norepinefrin adalah pilihan utama.
  2. Lini Kedua: Jika MAP tidak tercapai dengan Norepinefrin, disarankan menambahkan Vasopressin (biasanya saat dosis norepinefrin 0.25-0.5 mcg/kg/menit) daripada menaikkan dosis norepinefrin terus-menerus.
  3. Lini Ketiga: Epinefrin dapat ditambahkan jika MAP masih tidak adekuat.
  • Terlipressin: Disarankan MENENTANG penggunaan Terlipressin.
  • Akses: Disarankan memulai vasopresor melalui akses vena perifer (untuk sementara) untuk memulihkan MAP dengan cepat, daripada menunda sampai akses vena sentral (CVC) terpasang.

Inotropik#

  • Jika terdapat disfungsi jantung dengan hipoperfusi persisten meskipun status volume dan tekanan darah adekuat: Tambahkan Dobutamin (bersama Norepinefrin) atau gunakan Epinefrin.
  • Disarankan MENENTANG penggunaan Levosimendan.

Pemantauan#

  • Disarankan menggunakan pemantauan tekanan darah invasif (arterial line) segera setelah memungkinkan.

5. Ventilasi Mekanis (Respiratory Support)#

Oksigenasi#

  • Target: Bukti tidak cukup untuk merekomendasikan target oksigen konservatif vs liberal.
  • High Flow Nasal Cannula (HFNC): Disarankan menggunakan HFNC dibandingkan ventilasi non-invasif (NIV) pada pasien gagal napas hipoksemik imbas sepsis.

Pasien ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)#

  • Volume Tidal: Gunakan strategi ventilasi volume tidal rendah (6 mL/kg berat badan prediksi) dibandingkan volume tidal tinggi (>10 mL/kg).
  • Tekanan Plateau: Batasi tekanan plateau < 30 cmH2O.
  • PEEP: Gunakan PEEP tinggi (higher PEEP) pada ARDS sepsis sedang-berat.
  • Manuver Rekruitmen: Disarankan menggunakan manuver rekruitmen tradisional pada ARDS sedang-berat. JANGAN gunakan titrasi PEEP inkremental (staircase).
  • Posisi Prone: Rekomendasi KUAT untuk melakukan Prone Positioning (tengkurap) selama >12 jam/hari pada pasien ARDS sepsis sedang-berat (Rasio PaO2/FiO2 < 150).
  • Pelumpuh Otot (NMBA): Disarankan penggunaan bolus intermiten NMBA daripada infus kontinu, kecuali diperlukan untuk memfasilitasi ventilasi paru protektif.
  • ECMO: Disarankan penggunaan VV-ECMO pada ARDS berat jika ventilasi konvensional gagal, di senter yang berpengalaman.

6. Terapi Tambahan (Adjunctive Therapies)#

  • Kortikosteroid: Disarankan menggunakan Hidrokortison IV (200 mg/hari) pada pasien syok septik yang kebutuhan vasopresornya menetap ( $\ge$ 4 jam) dan dosis tinggi (Norepinefrin $\ge$ 0.25 mcg/kg/min).
  • Pemurnian Darah (Blood Purification): Disarankan MENENTANG penggunaan hemoperfusi Polymyxin B. Tidak ada rekomendasi cukup untuk teknik pemurnian darah lainnya.
  • Transfusi Darah: Gunakan strategi transfusi restriktif (Trigger Hb < 7.0 g/dL) kecuali ada iskemia miokard, hipoksemia berat, atau perdarahan akut.
  • Imunoglobulin: Disarankan MENENTANG penggunaan IVIG rutin.
  • Profilaksis Ulkus Stres: Disarankan pada pasien dengan faktor risiko perdarahan GI (misal: ventilasi mekanis >48 jam, koagulopati).
  • Profilaksis VTE: Gunakan profilaksis farmakologis (LMWH lebih disarankan daripada UFH) kecuali kontraindikasi.
  • Vitamin C: Disarankan MENENTANG penggunaan Vitamin C IV rutin.
  • Bikarbonat:
    • Jangan gunakan untuk memperbaiki hemodinamik pada asidosis laktat hipoperfusi (pH > 7.15).
    • Disarankan digunakan pada asidosis metabolik berat (pH $\le$ 7.2) dengan cedera ginjal akut (AKI).
  • Nutrisi: Mulai nutrisi enteral dini (dalam 72 jam) jika pasien bisa diberi makan.

7. Hasil Jangka Panjang dan Tujuan Perawatan (Goals of Care)#

  • Diskusi Tujuan: Disarankan mendiskusikan tujuan perawatan (goals of care) dan prognosis dengan pasien/keluarga sesegera mungkin (dalam 72 jam).
  • Perawatan Paliatif: Integrasikan prinsip perawatan paliatif ke dalam rencana pengobatan untuk mengatasi gejala dan penderitaan.
  • Pemulangan: Lakukan rekonsiliasi obat, berikan edukasi sepsis secara lisan dan tertulis, dan rencanakan tindak lanjut (follow-up) untuk gangguan fisik, kognitif, dan emosional pasca-sepsis.