Ringkasan Eksekutif: PNPK Tata Laksana Pneumonia pada Dewasa (2023)#
Sumber: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (KMK No. HK.01.07/MENKES/2147/2023)
1. Pendahuluan dan Definisi#
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Dokumen ini menjadi acuan standar bagi fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia.
Klasifikasi Pneumonia#
- Pneumonia Komunitas (Community-Acquired Pneumonia/CAP): Infeksi yang didapat di masyarakat, bukan di rumah sakit.
- Pneumonia Didapat di Rumah Sakit (Hospital-Acquired Pneumonia/HAP): Pneumonia yang muncul ≥ 48 jam setelah pasien dirawat di RS, tanpa ada tanda inkubasi saat masuk.
- Pneumonia Ventilator (Ventilator-Associated Pneumonia/VAP): Pneumonia yang muncul ≥ 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.
2. Diagnosis Pneumonia Komunitas (CAP)#
Manifestasi Klinis#
Gejala utama meliputi:
- Demam, menggigil, suhu tubuh kadang hipotermia (terutama pada lansia).
- Batuk dengan atau tanpa dahak (sputum purulen/mukopurulen).
- Sesak napas (dyspnea) dan nyeri dada pleuritik.
- Gejala sistemik: lelah, sakit kepala, mual, muntah.
Pemeriksaan Fisik#
- Inspeksi: Bagian dada yang sakit tertinggal saat bernapas.
- Palpasi: Fremitus raba meningkat pada sisi yang sakit.
- Perkusi: Redup pada area konsolidasi.
- Auskultasi: Suara napas bronkial, ronki basah kasar.
Pemeriksaan Penunjang#
- Radiologi (Foto Toraks): Infiltrat (perselubungan) baru atau progresif. Ini adalah standar diagnosis.
- Laboratorium: Leukositosis (>10.000/ul) atau Leukopenia (<4.000/ul), peningkatan LED dan CRP.
- Mikrobiologi: Pewarnaan Gram sputum dan kultur sputum/darah (sebelum antibiotik).
3. Penilaian Derajat Keparahan (Stratifikasi Risiko)#
Penilaian keparahan menentukan tempat perawatan (Rawat Jalan, Rawat Inap, atau ICU). Skor yang umum digunakan adalah CURB-65 dan PSI (Pneumonia Severity Index).
Skor CURB-65#
| Kriteria | Definisi | Poin |
|---|---|---|
| C (Confusion) | Gangguan kesadaran / mental | 1 |
| U (Urea) | Ureum > 20 mg/dL (7 mmol/L) | 1 |
| R (Respiratory Rate) | Frekuensi napas ≥ 30 kali/menit | 1 |
| B (Blood Pressure) | Sistolik < 90 mmHg atau Diastolik ≤ 60 mmHg | 1 |
| 65 (Age) | Usia ≥ 65 tahun | 1 |
Interpretasi Skor CURB-65:
- Skor 0 - 1: Risiko kematian rendah. Rawat Jalan.
- Skor 2: Risiko kematian sedang. Rawat Inap (Ruang Biasa).
- Skor 3 - 5: Risiko kematian tinggi. Rawat Inap (Pertimbangkan ICU).
Kriteria Masuk ICU (ATS/IDSA 2007)#
Pasien masuk ICU jika terdapat 1 Kriteria Mayor atau 3 Kriteria Minor.
| Kriteria Mayor | Kriteria Minor |
|---|---|
| 1. Syok septik yang butuh vasopresor.<br>2. Gagal napas akut butuh ventilasi mekanis. | 1. Laju napas ≥ 30 kali/menit<br>2. Rasio PaO2/FiO2 ≤ 250<br>3. Infiltrat multilobus<br>4. Konfusi/disorientasi<br>5. Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)<br>6. Leukopenia (leukosit < 4.000 sel/mm³)<br>7. Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/mm³)<br>8. Hipotermia (suhu inti < 36°C)<br>9. Hipotensi yang butuh resusitasi cairan agresif |
4. Tatalaksana Antibiotik Pneumonia Komunitas (CAP)#
Pemilihan antibiotik dilakukan secara empiris segera setelah diagnosis, idealnya dalam 4-8 jam pertama.
Tabel Rekomendasi Antibiotik Empiris CAP#
| Kategori Pasien | Pilihan Antibiotik Utama | Alternatif |
|---|---|---|
| Rawat Jalan<br>(Tanpa Komorbid) | Amoxicillin atau Makrolid (Azithromycin/Clarithromycin) | Doxycycline |
| Rawat Jalan<br>(Dengan Komorbid*) | Beta-laktam (Amoxicillin-Clavulanate / Cefpodoxime) DITAMBAH Makrolid | Respiratori Fluorokuinolon (Levofloxacin / Moxifloxacin) sebagai monoterapi |
| Rawat Inap<br>(Non-ICU) | Beta-laktam (Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin-Sulbactam) DITAMBAH Makrolid | Respiratori Fluorokuinolon (Levofloxacin / Moxifloxacin) |
| Rawat Inap<br>(ICU) | Beta-laktam Poten (Ceftriaxone / Cefotaxime) DITAMBAH Azithromycin | Beta-laktam DITAMBAH Respiratori Fluorokuinolon |
| Risiko Pseudomonas | Gunakan Beta-laktam antipseudomonas (Pip-Tazo, Cefepime, Imipenem, Meropenem) + Ciprofloxacin/Levofloxacin | |
| Risiko MRSA | Tambahkan Vancomycin atau Linezolid |
*Komorbid: Penyakit jantung kronis, paru, hati, ginjal, diabetes, alkoholisme, keganasan, atau asplenia.
Durasi Terapi: Minimal 5 hari, dan harus bebas demam selama 48-72 jam sebelum penghentian antibiotik.
5. Tata Laksana HAP dan VAP#
Pneumonia Didapat di Rumah Sakit (HAP) dan Ventilator (VAP) memerlukan pendekatan berbeda karena risiko bakteri resisten (MDR).
Prinsip Terapi#
- Terapi Empiris Awal: Harus mencakup Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, dan bakteri gram negatif lainnya.
- Kultur: Ambil spesimen saluran napas bawah untuk kultur sebelum antibiotik atau saat perubahan terapi.
- De-eskalasi: Segera sesuaikan antibiotik (persempit spektrum) setelah hasil kultur dan uji kepekaan keluar, serta ada perbaikan klinis.
Pilihan Antibiotik HAP/VAP#
Antibiotik empiris harus aktif terhadap P. aeruginosa dan gram negatif lainnya (K. pneumoniae, A. baumannii).
- Pilihan: Piperacillin-Tazobactam, Cefepime, Levofloxacin, Imipenem, atau Meropenem.
- Jika Risiko MRSA: Tambahkan Vancomycin atau Linezolid.
Durasi Terapi#
- Durasi standar untuk HAP/VAP adalah 7 hari.
- Dapat diperpanjang atau diperpendek tergantung respons klinis, hasil radiologi, dan parameter laboratorium (seperti Procalcitonin).
6. Pencegahan#
Upaya pencegahan yang direkomendasikan meliputi:
- Vaksinasi:
- Vaksin Influenza (tahunan).
- Vaksin Pneumokokus (PCV/PPSV) terutama untuk usia ≥ 65 tahun atau dengan komorbid.
- Vaksin COVID-19 sesuai pedoman.
- Gaya Hidup: Berhenti merokok (smoking cessation).
- Pencegahan VAP di RS: Elevasi kepala tempat tidur 30-45 derajat, oral hygiene dengan chlorhexidine, manajemen sedasi harian.