Ringkasan Alur Klinis Pneumonia Komunitas (CAP) - IDSA#
Sumber: Infectious Diseases Society of America (IDSA) - CAP Clinical Pathway
1. Ruang Lingkup dan Definisi#
Pedoman ini ditujukan untuk tata laksana Pneumonia Komunitas (CAP) pada pasien dewasa.
Pengecualian (Kriteria Eksklusi): Pedoman ini TIDAK berlaku untuk pasien imunokompromais, yang didefinisikan sebagai:
- Defisiensi imun bawaan atau didapat.
- Neutropenia akibat obat.
- Sedang menerima kemoterapi kanker aktif.
- Pasien HIV dengan CD4 rendah/supresi.
- Penerima transplantasi organ padat atau sumsum tulang.
2. Diagnosis Awal#
Tanda dan Gejala#
Kecurigaan CAP muncul jika terdapat gejala baru berupa:
- Batuk
- Sesak napas (dyspnea)
- Nyeri dada pleuritik
- Produksi sputum
- Demam
- Tanda konsolidasi paru pada pemeriksaan fisik (ronki, suara napas bronkial, dll)
Konfirmasi Diagnostik#
- Pencitraan: Infiltrat paru yang terlihat pada Foto Toraks (CXR) atau CT-Scan diperlukan untuk diagnosis definitif.
- Jika Pencitraan Negatif: Pertimbangkan diagnosis alternatif (Gagal jantung, Emboli paru, PPOK eksaserbasi, Bronkitis akut, dll).
3. Penilaian Keparahan & Lokasi Perawatan#
Keputusan merawat jalan atau rawat inap didasarkan pada penilaian keparahan penyakit dan saturasi oksigen.
Langkah 1: Penilaian Saturasi Oksigen#
- Jika SpO2 < 90% pada udara ruangan: Pertimbangkan Rawat Inap.
Langkah 2: Skor Prediksi Risiko#
Gunakan Pneumonia Severity Index (PSI) atau PORT Score sebagai alat utama (lebih disarankan daripada CURB-65).
| Skor PSI (PORT) | Kelas Risiko | Rekomendasi Lokasi Perawatan |
|---|---|---|
| ≤ 70 | Kelas I - II | Rawat Jalan (Risiko rendah) |
| 71 – 90 | Kelas III | Rawat Jalan atau Rawat Inap Singkat |
| ≥ 91 | Kelas IV - V | Rawat Inap (Risiko sedang - tinggi) |
Langkah 3: Kriteria CAP Berat (Penentuan Masuk ICU)#
Pasien dikategorikan mengalami CAP Berat jika memenuhi 1 Kriteria Mayor ATAU ≥ 3 Kriteria Minor.
| Tipe Kriteria | Parameter |
|---|---|
| Kriteria Mayor | 1. Syok septik yang membutuhkan vasopresor.<br>2. Gagal napas yang membutuhkan ventilasi mekanis. |
| Kriteria Minor | 1. Laju napas ≥ 30 kali/menit.<br>2. Rasio PaO2/FiO2 ≤ 250.<br>3. Infiltrat multilobus.<br>4. Konfusi/disorientasi.<br>5. Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL).<br>6. Leukopenia (WBC < 4.000).<br>7. Trombositopenia (Platelet < 100.000).<br>8. Hipotermia (Suhu inti < 36°C).<br>9. Hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan agresif. |
4. Pengujian Diagnostik Mikrobiologi#
Tidak semua pasien memerlukan kultur. Pengujian disarankan berdasarkan tingkat keparahan dan faktor risiko.
| Tes Diagnostik | Rawat Jalan | Rawat Inap (Non-Berat) | Rawat Inap (Berat) |
|---|---|---|---|
| Kultur Darah | Tidak | Hanya jika ada faktor risiko MRSA/Pseudomonas | YA |
| Kultur Sputum | Tidak | Hanya jika ada faktor risiko MRSA/Pseudomonas | YA |
| Antigen Urin Legionella | Tidak | Hanya jika ada hubungan epidemiologis | YA |
| Antigen Urin Pneumokokus | Tidak | Tidak | YA |
| Swab Virus (Influenza/COVID) | Jika musim virus | Jika musim virus | Jika musim virus |
5. Tata Laksana Antibiotik Empiris#
Terapi dibagi berdasarkan lokasi perawatan dan adanya komorbiditas atau faktor risiko resistensi.
A. Rawat Jalan (Outpatient)#
| Kategori Pasien | Pilihan Antibiotik |
|---|---|
| Sehat, Tanpa Komorbid | 1. Amoxicillin 1g (3x sehari), ATAU<br>2. Doxycycline 100mg (2x sehari).<br>(Makrolid hanya jika resistensi Pneumokokus lokal < 25%) |
| Dengan Komorbiditas* | Terapi Kombinasi:<br>• (Amoxicillin/Clavulanate ATAU Cefpodoxime)<br>• DITAMBAH (Azithromycin ATAU Doxycycline)<br><br>Monoterapi:<br>• Fluorokuinolon Respirasi (Levofloxacin 750mg / Moxifloxacin 400mg) |
*Komorbiditas: Penyakit jantung/paru/ginjal/hati kronis, Diabetes, Alkoholisme, Keganasan, Asplenia.
B. Rawat Inap (Inpatient)#
| Kategori Pasien | Regimen Standar | Jika Ada Riwayat MRSA/Pseudomonas* |
|---|---|---|
| CAP Non-Berat | Beta-Laktam + Makrolid:<br>(Ceftriaxone / Ceftaroline / Ampicillin-Sulbactam)<br>+ Azithromycin<br><br>ATAU<br><br>Monoterapi:<br>Fluorokuinolon Respirasi | Tambahkan cakupan empiris:<br>• MRSA: Vancomycin / Linezolid<br>• Pseudomonas: Piperacillin-Tazobactam / Cefepime / Meropenem / Aztreonam |
| CAP Berat (ICU) | Beta-Laktam + Makrolid:<br>(Ceftriaxone / Ceftaroline / Ampicillin-Sulbactam)<br>+ Azithromycin<br><br>ATAU<br><br>Beta-Laktam + Fluorokuinolon | Wajib Kultur & Cakupan Empiris:<br>Tambahkan antibiotik anti-MRSA atau anti-Pseudomonas sesuai faktor risiko, lalu de-eskalasi setelah hasil kultur keluar. |
*Faktor Risiko MRSA/Pseudomonas: Isolasi bakteri tersebut sebelumnya (prior isolation) atau riwayat rawat inap dengan antibiotik IV dalam 90 hari terakhir.
6. Durasi Terapi dan De-eskalasi#
Durasi Pengobatan#
- Durasi Minimal: 5 hari.
- Syarat Penghentian: Pasien harus stabil secara klinis (tanda vital normal, bisa makan per oral, status mental kembali normal) selama setidaknya 48 jam sebelum antibiotik dihentikan.
- Kecurigaan MRSA/Pseudomonas: Durasi standar adalah 7 hari (dapat disesuaikan berdasarkan respons klinis).
De-eskalasi (Penyesuaian Obat)#
Jika hasil kultur/PCR hidung (Nares PCR) keluar:
- MRSA Nares PCR Negatif: Hentikan Vancomycin/Linezolid (Nilai Prediksi Negatif sangat tinggi, sekitar 99% untuk CAP).
- Kultur Negatif: Jika tidak ada pertumbuhan MRSA atau Pseudomonas dalam 48 jam, hentikan cakupan antibiotik untuk bakteri tersebut.
7. Catatan Penting#
- Kortikosteroid: Tidak direkomendasikan secara rutin untuk CAP, kecuali jika pasien mengalami syok septik refrakter atau memiliki indikasi lain (seperti PPOK eksaserbasi atau Asma).
- Prokalsitonin: Tidak disarankan digunakan untuk memutuskan inisiasi antibiotik pada pasien CAP yang terkonfirmasi secara radiologis.