Ringkasan Klinis#

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV#

Sumber utama: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV — NIH / HIV Medicine Association (HIVMA) / Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Dokumen sumber:

guidelines-adult-adolescent-oi.pdf

Penting: Ini adalah rangkuman untuk pembelajaran dan clinical quick reference, bukan pengganti guideline lengkap, penilaian klinis, antibiogram setempat, atau konsultasi spesialis. Dosis harus disesuaikan dengan fungsi ginjal/hati, berat badan, kehamilan, interaksi ARV, resistensi antimikroba, dan kondisi klinis.

1. Inti Besar Guideline#

Infeksi oportunistik (OI) pada HIV adalah infeksi yang menjadi lebih sering atau lebih berat akibat imunosupresi HIV. ART yang efektif telah menurunkan morbiditas dan mortalitas OI secara dramatis, tetapi OI tetap muncul terutama pada pasien yang belum terdiagnosis, terlambat mendapatkan ART, tidak mencapai supresi virologis, atau mengalami kegagalan terapi.

Prinsip utama:

1. Diagnosis HIV dan inisiasi ART sedini mungkin merupakan strategi terpenting untuk mencegah sebagian besar OI.
2. CD4 count tetap penting untuk menentukan risiko OI tertentu dan kebutuhan profilaksis.
3. Viral suppression semakin penting dalam keputusan memulai/menghentikan profilaksis.
4. Pada OI akut, keputusan waktu ART harus mempertimbangkan:
   • mortalitas OI,
   • penetrasi/absorpsi obat,
   • interaksi ARV,
   • risiko IRIS,
   • lokasi OI, terutama sistem saraf pusat.
5. Setelah OI sembuh, sebagian pasien membutuhkan secondary prophylaxis/chronic maintenance sampai terjadi pemulihan imun yang memadai.
6. Resistensi antimikroba dan interaksi obat harus selalu diperhitungkan.
7. Rekomendasi memiliki sistem penilaian:
   • A = kuat
   • B = moderat
   • C = lemah
   • I = randomized trial/validated endpoint
   • II = studi non-randomized atau observational cohort yang baik
   • III = expert opinion

2. Perubahan Penting dalam Guideline 2026#

Beberapa perubahan besar pada pembaruan terakhir antara lain:

Community-acquired bacterial pneumonia#

• Rekomendasi terapi empiris CAP diperbarui.
• Ditambahkan pendekatan untuk CAP ketika etiologi virus telah teridentifikasi.
• Rekomendasi kortikosteroid pada pasien rawat inap diperbarui.

Hepatitis B#

• Pada isolated anti-HBc, regimen yang menghindari tenofovir dapat dipertimbangkan dengan monitoring ALT pada situasi tertentu.

Malaria#

• Diingatkan bahwa rapid diagnostic test untuk P. falciparum dapat memberikan hasil false-negative akibat emerging hrp2 gene deletions.
• Pilihan obat, dosis, dan persyaratan skrining G6PD untuk terapi anti-relaps P. vivax dan P. ovale diperbarui.
• Rekomendasi pada kehamilan diperbarui.

Mycobacterium avium complex#

• Peran pemeriksaan molekuler untuk identifikasi subspecies dan mutasi resistensi makrolida diperjelas.
• Kriteria diagnosis dan terapi localized pulmonary MAC diperbarui mengikuti guideline NTM pulmonary disease.
• Kriteria penyakit MAC berat yang membutuhkan obat ketiga/keempat diperjelas.

PCP#

• Indikasi memulai profilaksis primer diperjelas dan disederhanakan.

Syphilis#

• Skrining serologis pada kehamilan: kunjungan prenatal pertama, 28 minggu, dan saat persalinan.
• Doxycycline PEP disebut sebagai opsi pencegahan sifilis pada individu tertentu.

Vaksin dan VZV#

• Panduan RSV diperbarui, termasuk kelompok usia 50–74 tahun dengan komorbiditas tertentu.
• Bukti vaksin herpes zoster, measles, varicella-zoster, dan COVID-19 diperbarui.
• Pada HIV lanjut, dapat dipertimbangkan tambahan dosis vaksin COVID-19 6 bulan setelah dosis terakhir.
• Profilaksis pasca pajanan varicella dan terapi manifestasi okular VZV diperbarui.

3. Pendekatan Praktis Berdasarkan CD4#

Catatan: CD4 saja tidak selalu menentukan risiko. Status ART, supresi HIV RNA, epidemiologi lokal, pajanan, dan riwayat OI harus ikut dipertimbangkan.

4. Profilaksis Primer: Quick Reference#

4.1 Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP)#

Indikasi#

• Tidak menggunakan ART atau baru memulai ART dengan CD4 <200 cells/mm³.
• Pada pasien yang sudah ART:
  • CD4 <100 cells/mm³, terlepas dari HIV RNA; atau
  • CD4 100–200 cells/mm³ dengan HIV RNA tetap di atas batas deteksi.

Pilihan utama#

• TMP-SMX DS 1 tablet PO setiap hari, atau
• TMP-SMX SS 1 tablet PO setiap hari.

TMP-SMX juga memberikan proteksi terhadap toxoplasmosis dan sebagian infeksi bakteri respiratori.

Alternatif#

• TMP-SMX DS 3×/minggu.
• Dapsone + pyrimethamine + leucovorin.
• Atovaquone 1.500 mg PO/hari dengan makanan.
• Dapsone saja atau pentamidine aerosol/IV pada pasien yang seronegatif toxoplasma.

4.2 Toxoplasma encephalitis#

Indikasi#

Toxoplasma IgG positif + CD4 <100 cells/mm³.

Pilihan utama:

• TMP-SMX DS 1 tablet/hari.

Regimen profilaksis toxoplasma juga efektif sebagai profilaksis PCP.

4.3 Disseminated MAC#

Indikasi#

CD4 <50 cells/mm³ dan:

• belum menerima ART, atau
• tetap viremic pada ART, atau
• tidak tersedia regimen ART yang mampu menghasilkan supresi virologis penuh.

Pilihan#

• Azithromycin 1.200 mg PO sekali/minggu, atau
• Clarithromycin 500 mg PO 2×/hari.

Alternatif:

• Rifabutin pada kondisi tertentu dengan perhatian besar terhadap interaksi ARV.

Penting: bila pasien segera memulai ART yang efektif, profilaksis primer MAC tidak direkomendasikan. Disseminated MAC harus disingkirkan sebelum memulai profilaksis.

4.4 Histoplasmosis#

Pada pasien berisiko tinggi:

• CD4 <150 cells/mm³, dan
• tinggal di komunitas hiperendemi atau memiliki pajanan pekerjaan berisiko.

Profilaksis:

• Itraconazole 200 mg PO/hari.

4.5 Cystoisosporiasis#

Pada CD4 <200 cells/mm³ dan tinggal/bepergian ke daerah endemik:

• TMP-SMX 160/800 mg PO 3×/minggu, atau
• TMP-SMX 160/800 mg PO setiap hari.

4.6 Talaromycosis#

Untuk pasien dengan imunosupresi berat yang:

• tinggal atau bepergian ke wilayah hiperendemi di Asia Tenggara, terutama Thailand utara, Vietnam, dan Cina selatan.

Pada kondisi yang memenuhi kriteria:

• Itraconazole 200 mg PO/hari untuk penduduk area hiperendemi.
• Untuk traveler: mulai 3 hari sebelum perjalanan dan lanjutkan sampai 1 minggu setelah meninggalkan area.

Alternatif:

• Fluconazole 400 mg mingguan.

4.7 Coccidioidomycosis#

Profilaksis antifungal primer tidak direkomendasikan hanya karena CD4 rendah pada orang dengan serologi Coccidioides negatif.

Pre-emptive therapy dapat dipertimbangkan bila:

• sebelumnya seronegatif,
• kemudian menjadi IgM/IgG positif,
• tidak ada bukti penyakit aktif,
• CD4 <250 cells/mm³.

Regimen:

• Fluconazole 400 mg PO/hari.

4.8 TB laten#

Profilaksis LTBI diberikan bila terdapat bukti infeksi TB laten atau kontak erat dengan TB infeksius setelah penyakit TB aktif disingkirkan.

Regimen yang disoroti:

• 3HP: rifapentine + isoniazid + pyridoxine mingguan selama 12 minggu.
• 3HR: isoniazid + rifampin + pyridoxine selama 3 bulan.
• Alternatif:
  • isoniazid 6–9 bulan,
  • rifampin 4 bulan,
  • 1HP pada kondisi ARV tertentu.

Pemilihan regimen harus memperhatikan interaksi rifamycin–ARV.

5. Infeksi Bakterial Enterik#

Patogen utama#

• Shigella
• Campylobacter
• nontyphoidal Salmonella
• diarrheagenic E. coli
• Clostridioides difficile

Risiko meningkat ketika CD4 menurun, terutama <200 cells/mm³.

Diagnosis#

• Ambil spesimen feses dan, bila demam, pertimbangkan blood culture.
• Stool molecular test dapat cepat, tetapi kultur tetap penting untuk antimicrobial susceptibility testing.
• Pada diare + demam, blood culture sangat penting karena bakteremia Salmonella lebih sering pada HIV lanjut.

Prinsip terapi#

• Rehidrasi oral/IV.
• Hindari antimotility agent bila dicurigai inflammatory diarrhea/CDI.
• Ambil spesimen diagnostik sebelum antibiotik bila memungkinkan.
• Sesuaikan antibiotik berdasarkan kultur dan susceptibilitas.

Empiris#

• CD4 >500, diare 1–2 hari tanpa demam/darah: umumnya hidrasi dan observasi.
• CD4 200–500 dengan diare yang mengganggu aktivitas: azithromycin 500 mg/hari selama 5 hari atau ciprofloxacin 500–750 mg 2×/hari selama 5 hari.
• Penyakit berat, terutama CD4 <200 atau AIDS-defining illness: rawat inap dan terapi IV; ceftriaxone 1–2 g IV/hari sampai data susceptibilitas tersedia.
• Bila dicurigai bakteremia Campylobacter atau Shigella, carbapenem menjadi pilihan empiris pada situasi tertentu.

ART tidak perlu ditunda hanya karena enteric infection.

6. Bartonellosis#

Manifestasi:

• bacillary angiomatosis,
• peliosis hepatis,
• bakteremia,
• osteomyelitis,
• endocarditis,
• infeksi CNS.

Pilihan:

• Doxycycline 100 mg PO/IV tiap 12 jam, atau
• erythromycin 500 mg tiap 6 jam.

Durasi untuk infeksi berat umumnya ≥3 bulan.

Pada endocarditis:

• doxycycline + rifampin merupakan regimen utama dalam guideline, dengan terapi awal yang lebih intensif dan kemudian dilanjutkan doxycycline.

Secondary therapy dapat dihentikan setelah:

• terapi ≥3–4 bulan,
• CD4 >200 selama ≥6 bulan.

7. Candidiasis Mukokutan#

Orofaring#

• Fluconazole loading 200 mg, kemudian 100–200 mg/hari selama 7–14 hari.

Esophageal candidiasis#

• Fluconazole loading 200 mg, kemudian 100–200 mg/hari, dapat sampai 400 mg/hari selama 14–21 hari.

Alternatif:

• itraconazole solution,
• posaconazole,
• echinocandin pada situasi tertentu.

Perhatikan:

• interaksi azole–ARV,
• resistensi akibat penggunaan azole berkepanjangan,
• relaps esophageal candidiasis lebih tinggi dengan echinocandin dibanding fluconazole.

8. Chagas Disease#

Pada penyakit akut atau reaktivasi:

• Benznidazole 5–8 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 60 hari, atau
• Nifurtimox 8–10 mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 60 hari.

Tujuan terapi:

• menurunkan parasitemia,
• mencegah manifestasi klinis/progresi.

Efektivitas untuk mencapai parasitological cure pada HIV tidak optimal.

ART harus dimulai/dioptimalkan pada pasien HIV dengan Trypanosoma cruzi.

9. Coccidioidomycosis#

Mild–moderate pulmonary#

• Fluconazole 400 mg/hari, atau
• itraconazole.

Terapi dapat dihentikan bila:

• respons klinis baik,
• terapi 3–6 bulan,
• CD4 ≥250 cells/mm³,
• viral suppression.

Severe pulmonary/extrapulmonary#

• Amphotericin B, kemudian switch ke azole setelah membaik.
• Durasi minimal sekitar 12 bulan dan dapat lebih lama.

Meningitis#

• Fluconazole 800–1.200 mg/hari.
• Terapi suppressive lifelong.

10. Community-Acquired Bacterial Pneumonia (CAP)#

CAP dapat terjadi pada semua CD4 dan tetap lebih sering pada HIV dibanding populasi tanpa HIV.

Outpatient non-severe#

Pilihan utama:

• beta-lactam oral + macrolide, atau
• beta-lactam + doxycycline,
• respiratory fluoroquinolone sebagai alternatif sesuai kondisi.

Monoterapi macrolide rutin tidak dianjurkan karena masalah resistensi pneumokokus.

Inpatient non-severe#

• beta-lactam IV + macrolide, atau
• respiratory fluoroquinolone IV.

Beta-lactam pilihan:

• ceftriaxone,
• cefotaxime,
• ampicillin-sulbactam.

Prinsip#

• Evaluasi severity.
• Pertimbangkan patogen resisten berdasarkan riwayat.
• ART menurunkan kejadian CAP tetapi tidak menghilangkan risiko.

11. Cryptococcosis#

Cryptococcal meningitis adalah salah satu OI paling penting pada HIV lanjut.

Induksi#

Pada setting yang memungkinkan monitoring intensif:

• Liposomal amphotericin B 3–4 mg/kg IV/hari + flucytosine 25 mg/kg PO 4×/hari selama ≥2 minggu.

Dalam setting resource-limited, guideline juga mencantumkan regimen liposomal amphotericin B dosis tunggal tinggi sesuai rekomendasi WHO.

Konsolidasi#

• Fluconazole dosis tinggi.

Maintenance#

• Fluconazole 200 mg/hari selama minimal 1 tahun.

Dapat dihentikan bila:

• terapi antifungal minimal 1 tahun,
• pasien asimtomatik,
• CD4 ≥100 cells/mm³,
• HIV RNA tersupresi.

Restart bila CD4 turun <100.

ART timing#

Pada cryptococcal meningitis, ART umumnya ditunda sekitar 4–6 minggu setelah terapi antifungal dimulai untuk mengurangi risiko IRIS neurologis.

Prinsip kritis#

• Kelola raised intracranial pressure secara aktif.
• Therapeutic lumbar puncture berulang dapat menyelamatkan nyawa pada raised ICP.
• Jangan menggunakan steroid rutin untuk mengontrol ICP akibat cryptococcal meningitis kecuali ada indikasi spesifik.

12. Cryptosporidiosis#

Tidak ada terapi antiparasit yang terbukti efektif tanpa immune restoration.

Fokus:

1. rehidrasi agresif,
2. koreksi elektrolit,
3. terapi simptomatik diare,
4. ART untuk immune restoration.

Target penting:

• CD4 >100 cells/mm³.

Nitazoxanide atau paromomycin dapat dicoba bersama ART pada kasus tertentu, tetapi bukti efektivitas terbatas.

13. Cystoisosporiasis#

Terapi akut#

Pilihan utama:

• TMP-SMX 160/800 mg 4×/hari selama 10 hari, atau
• TMP-SMX 160/800 mg 2×/hari selama 7 hari.

Jika respons tidak adekuat:

• tingkatkan dosis dan/atau durasi sampai 3–4 minggu.

Secondary prophylaxis#

Pada CD4 <200:

• TMP-SMX 160/800 mg 3×/minggu atau setiap hari.

ART harus dimulai secepat mungkin; guideline menyatakan ART tidak perlu ditunda.

14. Cytomegalovirus (CMV)#

Risiko terutama pada CD4 <50–100 cells/mm³.

Pencegahan#

Strategi utama adalah ART dan immune restoration.

Valganciclovir primer untuk mencegah CMV end-organ disease tidak direkomendasikan, termasuk pada pasien dengan CMV viremia.

Pada CD4 <100:

• edukasi gejala floaters/penurunan visus,
• pertimbangkan pemeriksaan ophthalmology baseline.

CMV retinitis#

Induksi:

• valganciclovir 900 mg PO 2×/hari selama minimal 14–21 hari, kemudian maintenance 900 mg/hari, atau
• ganciclovir IV.

Lesi yang mengancam penglihatan dapat memerlukan intravitreal therapy tambahan.

ART#

ART dimulai tidak lebih dari 1–2 minggu setelah terapi anti-CMV dimulai.

Stop maintenance#

• terapi CMV ≥3 bulan,
• lesi inactive,
• CD4 ≥100 selama ≥3 bulan setelah ART.

Penghentian harus melibatkan ophthalmologist.

15. Hepatitis B dan C#

Walaupun HBV/HCV bukan OI klasik, guideline memasukkannya karena penting dalam HIV.

HBV#

• Pilihan ART harus mempertimbangkan aktivitas terhadap HBV.
• Tenofovir-based regimen menjadi prinsip penting pada koinfeksi.
• Pada isolated anti-HBc, regimen tenofovir-sparing dapat dipertimbangkan dalam kondisi tertentu dengan monitoring ALT.

HCV#

• Semua pasien HIV/HCV perlu dinilai untuk terapi direct-acting antiviral.
• Perhatikan interaksi DAA dengan ARV.
• Tujuan terapi adalah sustained virologic response.

16. Herpes Simplex Virus#

Manifestasi:

• oral/genital HSV,
• mucocutaneous disease kronik,
• esophagitis,
• encephalitis,
• meningitis.

Terapi berat:

• acyclovir IV.

HSV meningitis:

• acyclovir IV kemudian dapat dilanjutkan valacyclovir oral setelah perbaikan klinis.

Suppressive therapy:

• acyclovir,
• famciclovir,
• atau valacyclovir.

Pada penyakit berat/berulang, suppressive therapy dapat diberikan jangka panjang dan dievaluasi berkala.

17. Histoplasmosis#

Risiko meningkat pada CD4 rendah, terutama di area hiperendemi.

Terapi penyakit berat:

• amphotericin B sebagai induksi,
• dilanjutkan itraconazole.

Maintenance:

• itraconazole.

Penghentian maintenance dapat dipertimbangkan bila:

• terapi azole >1 tahun,
• kultur darah negatif,
• antigen Histoplasma serum/urin di bawah batas kuantifikasi,
• viral suppression,
• CD4 ≥150 selama ≥6 bulan.

18. Human Herpesvirus-8 / Kaposi Sarcoma#

HHV-8 berkaitan dengan:

• Kaposi sarcoma,
• primary effusion lymphoma,
• multicentric Castleman disease,
• beberapa kondisi inflamasi terkait HHV-8.

Prinsip utama:

• optimalkan ART,
• nilai luas penyakit dan keterlibatan organ,
• terapi sistemik/lokal sesuai manifestasi.

Pada Kaposi sarcoma, immune restoration dengan ART dapat menghasilkan regresi lesi pada sebagian pasien.

19. Human Papillomavirus (HPV)#

HIV meningkatkan risiko HPV persistence dan cervical/anal dysplasia.

Prinsip:

• vaksinasi HPV sesuai kelompok usia/indikasi,
• skrining kanker serviks,
• evaluasi lesi prakanker,
• perhatian pada penyakit anal dan genital.

HPV testing yang digunakan untuk skrining serviks adalah untuk oncogenic HPV; pemeriksaan HPV non-onkogenik tidak digunakan untuk tujuan tersebut.

20. Immunization#

Vaksinasi merupakan komponen penting pencegahan OI dan infeksi preventable.

Prinsip umum:

• berikan vaksin sesuai rekomendasi dewasa dengan HIV,
• pertimbangkan status CD4 dan kontrol HIV,
• vaksin hidup memiliki batasan tertentu pada imunosupresi berat,
• vaksin inaktif umumnya dapat diberikan.

Pneumokokus#

Guideline 2026 mencantumkan:

• PCV21 atau PCV20, atau
• PCV15 kemudian PPSV23 minimal 8 minggu kemudian.

Jadwal harus disesuaikan dengan riwayat vaksin sebelumnya.

21. Leishmaniasis#

Pada HIV, visceral leishmaniasis dapat lebih berat dan lebih sering mengalami relaps.

Prinsip:

• terapi antileishmania sesuai spesies dan lokasi,
• evaluasi relaps secara berkala,
• ART penting untuk immune restoration.

Maintenance dapat dihentikan pada visceral leishmaniasis bila:

• CD4 >350 cells/mm³,
• viral suppression ≥6 bulan,
• tidak ada tanda relaps.

22. Malaria#

HIV meningkatkan risiko malaria berat pada situasi tertentu.

Prinsip:

• pencegahan pajanan dan kemoprofilaksis sesuai destinasi,
• pilihan obat profilaksis mengikuti risiko malaria dan resistensi lokal,
• pertimbangkan interaksi dengan ARV.

Pembaruan 2026 menekankan:

• kemungkinan false-negative RDT P. falciparum akibat hrp2 deletion,
• pembaruan pilihan/dosis terapi anti-relaps P. vivax dan P. ovale,
• kebutuhan skrining G6PD sebelum regimen tertentu.

23. Microsporidiosis#

Terapi sangat bergantung pada spesies dan lokasi infeksi.

Untuk infeksi intestinal/diseminata oleh microsporidia tertentu selain Enterocytozoon bieneusi dan Vittaforma corneae:

• Albendazole 400 mg PO 2×/hari.

Terapi dilanjutkan sampai terjadi immune restoration sesuai kriteria guideline.

Pada E. bieneusi, ART/immune restoration merupakan komponen penting karena pilihan terapi spesifik terbatas.

24. Mpox#

Risiko severe mpox meningkat pada advanced HIV, terutama imunosupresi berat.

Mild–moderate, tanpa faktor risiko severe disease#

• supportive care,
• kontrol nyeri,
• hidrasi,
• perawatan lesi.

Severe/high-risk disease#

Pertimbangkan antiviral dan konsultasi ahli.

Tecovirimat digunakan pada penyakit berat, ocular disease, atau kelompok berisiko sesuai rekomendasi.

Ocular mpox membutuhkan perhatian khusus karena dapat mengancam penglihatan.

25. Mycobacterium avium Complex (MAC)#

Profilaksis primer#

Hanya bila:

• CD4 <50,
• tidak ART / tetap viremic / tidak tersedia ART suppressive.

Azithromycin 1.200 mg mingguan adalah pilihan utama.

Terapi disseminated MAC#

Biasanya membutuhkan:

• macrolide aktif + ethambutol,
• obat ketiga/keempat pada penyakit berat atau resistensi tertentu.

Lama terapi#

• minimal 12 bulan.
• Discontinuation bila:
  • terapi ≥12 bulan,
  • tidak ada gejala,
  • CD4 >100 selama ≥6 bulan,
  • respons ART dan viral suppression.

Restart maintenance bila CD4 turun konsisten <100 dan ART suppressive tidak memungkinkan.

26. Tuberculosis (TB)#

TB dapat terjadi pada berbagai CD4 dan tetap menjadi OI penting.

TB sensitif obat#

Intensive phase:

• isoniazid + rifamycin + pyrazinamide + ethambutol selama 8 minggu.

Continuation:

• isoniazid + rifamycin.

TB paru uncomplicated:

• total terapi umumnya 6 bulan.

Durasi dapat diperpanjang pada:

• cavitary/severe disease,
• culture tetap positif,
• extrapulmonary disease tertentu,
• TB resisten obat.

ART timing#

Untuk ART-naive:

• CD4 <50: ART dalam 2 minggu setelah mulai terapi TB, bila tidak dicurigai TB meningitis.
• CD4 lebih tinggi: ART dalam 2–8 minggu.
• TB meningitis: ART setelah penyakit terkendali dan minimal setelah fase awal terapi; guideline menekankan risiko intracranial TB-IRIS.

TB-IRIS#

Pada kelompok risiko tinggi tertentu, prednisone pre-emptive dapat dipertimbangkan.

Selalu perhatikan interaksi rifampin/rifabutin dengan ARV.

27. Pneumocystis Pneumonia (PCP)#

Diagnosis klinis#

Curigai pada HIV lanjut dengan:

• demam,
• batuk nonproduktif,
• dispnea,
• hipoksemia,
• infiltrat bilateral/interstitial.

Terapi#

Mild–moderate#

TMP-SMX:

• TMP 15–20 mg/kg/hari + SMX 75–100 mg/kg/hari,
• dibagi 3 dosis PO.

Moderate–severe#

• TMP-SMX IV dengan dosis sama,
• dapat switch ke oral setelah membaik.

Durasi:

• 21 hari.

Alternatif#

• primaquine + clindamycin,
• pentamidine IV.

Kortikosteroid#

Indikasi:

• PaO2 <70 mmHg pada udara ruangan, atau
• A–a gradient ≥35 mmHg.

Mulai steroid secepat mungkin, idealnya dalam 72 jam setelah terapi PCP.

Prednisone:

• hari 1–5: 40 mg 2×/hari,
• hari 6–10: 40 mg/hari,
• hari 11–21: 20 mg/hari.

Profilaksis sekunder#

• TMP-SMX DS 1 tablet/hari.

Stop profilaksis#

• CD4 naik ≥200 selama ≥3 bulan setelah ART.
• Dapat dipertimbangkan pada CD4 100–200 bila HIV RNA tetap tidak terdeteksi selama 3–6 bulan.

Jika PCP terjadi saat CD4 >200 meskipun sudah ART, guideline menganjurkan profilaksis PCP seumur hidup.

28. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)#

PML disebabkan JC virus.

Terapi#

Tidak ada terapi antiviral spesifik yang terbukti efektif.

Strategi utama:

• ART segera pada pasien yang belum menggunakan ART.
• Optimalkan ART bila masih viremic.

ART tidak boleh dihentikan pada PML-IRIS.

Monitoring#

• pemeriksaan neurologis serial,
• MRI sesuai respons klinis,
• pada pasien stabil/membaik, MRI dapat dilakukan sekitar 6–8 minggu setelah ART.

Obat seperti cidofovir, cytarabine, interferon-alpha, topotecan, dan beberapa imunomodulator tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin PML.

29. Syphilis#

Primary, secondary, early latent ≤1 tahun#

• Benzathine penicillin G 2,4 juta unit IM sekali.

Late latent / unknown duration#

• Benzathine penicillin G 2,4 juta unit IM mingguan ×3 dosis.

Neurosyphilis / ocular / otic syphilis#

• aqueous crystalline penicillin G 18–24 juta unit/hari IV selama 10–14 hari.

Pada alergi penisilin:

• doxycycline dapat digunakan untuk kondisi tertentu,
• tetapi bila adherence/follow-up tidak dapat dijamin, desensitisasi dan penisilin tetap dianjurkan.

Doxycycline PEP#

Guideline mencantumkan doxycycline PEP 200 mg sekali dalam 72 jam setelah hubungan seksual tanpa kondom untuk kelompok tertentu, terutama MSM dan transgender women, setelah mempertimbangkan konteks klinis dan guideline lokal.

30. Talaromycosis#

Terutama di:

• Thailand utara,
• Vietnam,
• Cina selatan.

Induksi#

• liposomal amphotericin B 3–5 mg/kg/hari IV selama 2 minggu.

Konsolidasi#

• itraconazole 200 mg 2×/hari selama 10 minggu.

Maintenance#

• itraconazole 200 mg/hari.

Itraconazole tidak direkomendasikan sebagai induction therapy.

ART#

ART dapat dimulai sedini sekitar 1 minggu setelah dimulainya terapi induksi.

Stop maintenance#

• CD4 ≥100 selama ≥6 bulan setelah ART, atau
• viral suppression ≥6 bulan.

31. Toxoplasma Encephalitis#

Kapan dicurigai?#

Terutama CD4 <100, dengan risiko tertinggi pada CD4 sangat rendah.

Manifestasi klasik:

• sakit kepala,
• defisit neurologis fokal,
• kejang,
• demam.

Imaging#

• CT/MRI dengan kontras biasanya menunjukkan lesi ring-enhancing.
• Predileksi basal ganglia.
• MRI lebih sensitif daripada CT.
• Diagnosis sering presumptif berdasarkan klinis + imaging + Toxoplasma IgG + respons terapi.

Terapi akut#

Pyrimethamine:

• loading 200 mg,
• kemudian:
  • ≤60 kg: 50 mg/hari + sulfadiazine 1.000 mg tiap 6 jam + leucovorin,

  • 60 kg: 75 mg/hari + sulfadiazine 1.500 mg tiap 6 jam + leucovorin.

Alternatif penting:

• TMP-SMX TMP 5 mg/kg + SMX 25 mg/kg IV/PO 2×/hari.

Durasi:

• minimal 6 minggu, lebih lama bila penyakit luas atau respons tidak lengkap.

Maintenance#

• pyrimethamine + sulfadiazine + leucovorin, atau
• TMP-SMX DS 1 tablet 2×/hari.

Stop maintenance#

• terapi akut selesai,
• bebas gejala,
• CD4 >200 selama >6 bulan setelah ART.

Restart bila CD4 <200.

32. Varicella-Zoster Virus (VZV)#

Varicella#

Uncomplicated:

• valacyclovir 1 g PO 3×/hari selama 5–7 hari.

Severe/complicated:

• acyclovir IV 10 mg/kg tiap 8 jam selama 7–10 hari.

Herpes zoster#

Mulai sedini mungkin dan dalam 1 minggu sejak rash muncul, atau sebelum seluruh lesi berkrusta.

Localized dermatomal:

• valacyclovir 1 g 3×/hari atau
• famciclovir 500 mg 3×/hari selama 7–10 hari.

Extensive/visceral:

• acyclovir IV sampai perbaikan klinis, kemudian dapat switch oral.

VZV ocular disease memerlukan evaluasi ophthalmology.

33. Kapan Menghentikan Profilaksis?#

PCP#

Stop:

• CD4 ≥200 selama ≥3 bulan setelah ART.

Dapat dipertimbangkan:

• CD4 100–200 + HIV RNA tidak terdeteksi selama 3–6 bulan.

Restart:

• CD4 <100, atau
• CD4 100–200 dengan HIV RNA terdeteksi.

Toxoplasmosis#

Stop:

• CD4 >200 selama >3 bulan + HIV RNA tersupresi.

Secondary prophylaxis:

• setelah terapi berhasil dan CD4 >200 selama >6 bulan.

Restart:

• CD4 <200.

MAC#

Stop:

• primary prophylaxis bila ART suppressive berhasil.
• secondary prophylaxis setelah terapi ≥12 bulan, asimtomatik, CD4 >100 selama ≥6 bulan.

CMV retinitis#

Stop maintenance:

• terapi ≥3 bulan,
• lesi inactive,
• CD4 ≥100 selama ≥3 bulan.

Cryptococcosis#

Stop:

• terapi antifungal ≥1 tahun,
• asimtomatik,
• CD4 ≥100,
• HIV RNA tersupresi.

Histoplasmosis#

Stop:

• azole >1 tahun,
• kultur darah negatif,
• antigen serum/urin di bawah kuantifikasi,
• viral suppression,
• CD4 ≥150 selama ≥6 bulan.

Talaromycosis#

Stop:

• CD4 ≥100 selama ≥6 bulan atau viral suppression ≥6 bulan.

34. IRIS: Prinsip Praktis#

IRIS adalah respons inflamasi berlebihan setelah immune recovery, biasanya setelah ART.

Risiko tinggi#

• CD4 sangat rendah,
• viral load tinggi,
• OI dengan antigen/pathogen burden tinggi,
• interval ART terlalu dekat dengan terapi OI tertentu.

Prinsip#

1. Jangan menghentikan ART secara rutin.
2. Pastikan diagnosis dan terapi OI sudah tepat.
3. Cari kemungkinan treatment failure, resistensi, atau diagnosis alternatif.
4. Kortikosteroid hanya pada kondisi dengan indikasi klinis.
5. IRIS CNS membutuhkan perhatian khusus.

Contoh penting:

• cryptococcal meningitis → ART ditunda.
• TB → ART relatif dini, tetapi timing bergantung CD4/site.
• PML → ART segera.
• CMV → ART dalam 1–2 minggu setelah terapi anti-CMV.
• talaromycosis → ART sekitar 1 minggu setelah terapi induksi.

35. Interaksi Obat: Area yang Paling Perlu Diwaspadai#

Rifamycins#

Rifampin/rifabutin memiliki banyak interaksi dengan:

• protease inhibitor,
• integrase inhibitor tertentu,
• NNRTI tertentu,
• azole,
• obat lain.

Azole antifungals#

Itraconazole, voriconazole, fluconazole:

• interaksi CYP,
• dapat memengaruhi kadar ARV,
• membutuhkan perhatian terhadap QT dan hepatotoksisitas pada situasi tertentu.

TMP-SMX#

Pantau:

• kreatinin,
• kalium,
• sitopenia,
• rash,
• hepatotoksisitas.

Amphotericin B#

Pantau:

• fungsi ginjal,
• kalium,
• magnesium,
• anemia,
• reaksi infus.

Flucytosine#

Pantau:

• fungsi ginjal,
• darah lengkap,
• toksisitas sumsum tulang.

36. Strategi Klinis Cepat: Pasien HIV dengan CD4 Rendah#

CD4 <200#

Tanyakan:

• sudah ART?
• viral suppression?
• profilaksis PCP?
• Toxoplasma IgG?
• skrining TB?
• vaksinasi?

CD4 <100#

Selain di atas:

• risiko toxoplasmosis,
• cryptococcosis,
• CMV,
• talaromycosis,
• kandidiasis berat,
• infeksi jamur invasif sesuai epidemiologi.

Pertimbangkan:

• gejala neurologis,
• sakit kepala,
• gangguan visual,
• diare kronik,
• demam tidak jelas,
• penurunan BB,
• lesi kulit.

CD4 <50#

Waspadai khusus:

• disseminated MAC,
• CMV retinitis,
• cryptococcosis,
• TB/disseminated mycobacterial disease,
• histoplasmosis/talaromycosis sesuai daerah.

37. Red Flags yang Memerlukan Evaluasi Segera#

Neurologis#

• sakit kepala progresif,
• kejang,
• defisit fokal,
• penurunan kesadaran,
• gangguan penglihatan.

Pertimbangkan:

• toxoplasmosis,
• cryptococcal meningitis,
• TB meningitis,
• PML,
• CNS lymphoma,
• CMV CNS disease.

Respiratori#

• hipoksemia,
• dispnea progresif,
• batuk kering,
• infiltrat bilateral,
• demam persisten.

Pertimbangkan:

• PCP,
• TB,
• bacterial CAP,
• fungal pneumonia,
• viral pneumonia.

GI#

• diare >14 hari,
• darah pada feses,
• demam,
• dehidrasi,
• penurunan berat badan.

Pertimbangkan:

• bacterial enteric infection,
• cryptosporidiosis,
• cystoisosporiasis,
• CMV,
• MAC,
• microsporidiosis.

Mata#

• floaters,
• penurunan visus,
• skotoma,
• nyeri mata.

Pada CD4 <100, CMV retinitis harus dianggap sebagai diagnosis penting.

38. Prinsip Diagnosis OI#

Jangan hanya menggunakan CD4#

CD4 membantu menentukan prioritas, tetapi diagnosis tetap harus berbasis:

• epidemiologi,
• gejala,
• pemeriksaan fisik,
• imaging,
• mikrobiologi,
• serologi,
• antigen,
• PCR,
• histopatologi,
• kultur.

Ambil sampel sebelum terapi bila aman#

Terutama:

• kultur darah,
• kultur feses,
• sputum,
• CSF,
• specimen jaringan.

Tetapi pada kondisi mengancam nyawa, terapi empiris tidak boleh ditunda hanya demi menunggu hasil.

39. Checklist Praktis Saat OI Didiagnosis#

• Tentukan OI dan derajat keparahan.
• Nilai CD4 dan HIV RNA.
• Pastikan status ART dan adherence.
• Evaluasi interaksi OI drugs dengan ARV.
• Nilai fungsi ginjal dan hati.
• Ambil kultur/PCR/antigen sebelum terapi bila memungkinkan.
• Tentukan kebutuhan rawat inap.
• Tentukan kebutuhan profilaksis primer/sekunder.
• Tentukan timing ART.
• Waspadai IRIS.
• Rencanakan monitoring toksisitas obat.
• Tentukan kriteria penghentian maintenance.
• Edukasi adherence dan pencegahan pajanan.
• Evaluasi kehamilan bila relevan.

40. Ringkasan "Must Remember"#

1. ART adalah intervensi pencegahan OI terpenting.
2. PCP prophylaxis: umumnya CD4 <200; pada ART, CD4 <100 atau 100–200 dengan HIV RNA terdeteksi.
3. Toxoplasma prophylaxis: IgG positif + CD4 <100.
4. MAC prophylaxis: CD4 <50 hanya bila tidak ada ART suppressive yang efektif.
5. CMV: tidak menggunakan valganciclovir sebagai primary prophylaxis; fokus pada ART dan deteksi dini.
6. Cryptococcal meningitis: terapi amphotericin-based + flucytosine; kontrol ICP; ART umumnya ditunda 4–6 minggu.
7. PCP sedang–berat: tambahkan corticosteroid bila PaO2 <70 atau A–a ≥35; idealnya dalam 72 jam.
8. TB: ART ≤2 minggu bila CD4 <50; 2–8 minggu bila CD4 lebih tinggi; TB meningitis memerlukan pendekatan khusus.
9. PML: tidak ada terapi spesifik; ART segera.
10. CMV: ART dalam 1–2 minggu setelah terapi anti-CMV.
11. Talaromycosis: amphotericin B induction; ART dapat dimulai sekitar 1 minggu.
12. Toxoplasma encephalitis: terapi minimal 6 minggu, kemudian maintenance.
13. MAC disseminated: terapi minimal 12 bulan dan maintenance dihentikan setelah immune recovery yang memadai.
14. Coccidioidal meningitis: suppressive therapy lifelong.
15. Secondary prophylaxis harus dihentikan berdasarkan kombinasi: keberhasilan terapi + immune recovery + viral suppression, bukan CD4 saja.
16. Resistensi antimikroba dan drug–drug interactions adalah komponen inti keputusan terapi.
17. Guideline ini adalah living document, sehingga rekomendasi dapat berubah.

41. Tabel Sangat Ringkas: CD4 → OI → Profilaksis#

42. Sumber dan Cara Menggunakan Dokumen Asli#

Dokumen sumber memuat:

• bab khusus untuk masing-masing OI,
• Table 1: profilaksis primer,
• Table 2: terapi akut + secondary prophylaxis/chronic maintenance,
• Table 3: kriteria menghentikan dan memulai kembali profilaksis,
• tabel interaksi farmakokinetik,
• tabel efek samping,
• tabel penyesuaian dosis pada gangguan ginjal.

Untuk keputusan terapi individual, gunakan bab OI terkait dan tabel dosis/interaksi secara bersamaan.

Referensi utama:

Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. National Institutes of Health, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America.

Website guideline resmi:
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection

Catatan Akhir#

Rangkuman ini sengaja memprioritaskan threshold CD4, profilaksis, terapi inti, timing ART, IRIS, dan penghentian maintenance karena aspek tersebut paling sering digunakan dalam pengambilan keputusan klinis.

Untuk pasien nyata, keputusan akhir harus menggunakan versi guideline terbaru dan mempertimbangkan kondisi pasien, fungsi organ, interaksi obat, hasil mikrobiologi/resistensi, kehamilan, serta pedoman nasional/lokal.