1. Inti Pesan#

Tetanus adalah infeksi neurologis berat akibat Clostridium tetani, bakteri Gram-positif pembentuk spora dan anaerob obligat. Toksin tetanus (TeNT) menghambat neurotransmisi inhibitorik GABA dan glisin sehingga terjadi aktivitas motorik yang tidak terkontrol, menghasilkan rigiditas dan spasme otot.

Walaupun vaksinasi telah sangat menurunkan beban penyakit, tetanus tetap penting terutama di Asia Selatan, Asia Tenggara, dan Afrika Sub-Sahara. Diagnosis terutama klinis, sedangkan pemeriksaan mikrobiologi bersifat penunjang. Penatalaksanaan membutuhkan kombinasi source control, antibiotik, antitoksin, proteksi jalan napas, kontrol spasme, pengendalian disautonomia, dan perawatan suportif/intensif berkualitas.

2. Epidemiologi#

Antara 1990–2019, beban DALY tetanus turun sekitar 93%, sedangkan kematian turun sekitar 88%.
Keberhasilan terutama berkaitan dengan program eliminasi maternal dan neonatal tetanus WHO.
Pada 2018, eliminasi maternal-neonatal tetanus sebagai masalah kesehatan masyarakat telah dicapai di semua negara kecuali 14 negara.
Beban tetanus non-neonatal kemungkinan underreported.
WHO melaporkan 21.830 kasus pada 2023, tetapi pemodelan menunjukkan beban sebenarnya lebih tinggi.
Estimasi ahli dalam artikel menyebut sekitar 30.000–50.000 kematian/tahun.
90% kematian terjadi di Asia Selatan/Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara.
Faktor risiko penting:
- usia lanjut;
- penggunaan narkoba suntik;
- diabetes;
- imunisasi tidak lengkap/tidak jelas;
- luka akibat aktivitas luar ruangan, pertanian atau berkebun;
- luka dengan benda asing;
- luka bakar;
- gigitan hewan;
- injeksi;
- prosedur bedah yang tidak bersih.

3. Patofisiologi#

Agen penyebab#

C. tetani merupakan bakteri:

Gram positif;
anaerob obligat;
pembentuk spora;
tersebar luas di tanah dan feses hewan/manusia. Spora sangat resisten terhadap kondisi lingkungan, termasuk perebusan, pembekuan, beberapa disinfektan, dan etanol.

Mekanisme toksin#

Spora masuk melalui luka.
Dalam kondisi sesuai, spora berkecambah menjadi bakteri.
Bakteri menghasilkan toksin, terutama tetanus neurotoxin (TeNT).
TeNT berikatan dengan neuron motorik perifer di neuromuscular junction.
Toksin ditranspor secara retrograd sepanjang akson menuju medula spinalis dan batang otak.
Di CNS, TeNT menargetkan interneuron inhibitorik GABAergik dan glisinergik.
TeNT memotong synaptobrevin-2, komponen penting kompleks SNARE.
Pelepasan GABA dan glisin terganggu.
Terjadi disinhibisi motor neuron → rigiditas, spasme, hiperrefleksia. Gangguan pada sirkuit otonom juga berperan dalam autonomic nervous system dysfunction (ANSD)/disautonomia.

4. Bentuk Klinis#

Terdapat empat bentuk utama:

4.1 Neonatal tetanus#

Terjadi dalam 28 hari pertama kehidupan.
Prognosis buruk.
Berkaitan dengan imunisasi maternal yang tidak adekuat, kelemahan sistem antenatal, dan praktik persalinan/perawatan tali pusat yang tidak bersih.

4.2 Localised tetanus#

Spasme dan rigiditas terbatas di sekitar lokasi cedera, biasanya satu ekstremitas.
Prognosis relatif baik.
Dapat berkembang menjadi tetanus generalisata.

4.3 Cephalic tetanus#

Bentuk lokal yang mengenai kepala/leher.
Dapat berupa:
- trismus;
- disfagia;
- disartria;
- palsi saraf kranialis.
Dapat menyerupai stroke batang otak, Bell's palsy, miastenia gravis, atau botulisme.
Dapat berkembang menjadi bentuk generalisata.

4.4 Generalised tetanus#

Bentuk tersering dan paling berat:

spasme nyeri yang luas;
rigiditas;
trismus;
disfagia;
sering membutuhkan ventilasi mekanik;
dapat disertai disautonomia berat.

5. Riwayat Klinis yang Penting#

Inkubasi#

Rentang teoritis: 1–60 hari.
Median sekitar 8 hari.
Onset setelah >21 hari relatif jarang.
Luka kepala/leher dapat memberikan inkubasi lebih pendek.
Sekitar 30% pasien tidak memiliki luka yang dapat diidentifikasi saat masuk rumah sakit. Karena itu, tanyakan cedera dalam sekitar 3 minggu sebelumnya, termasuk:
kecelakaan sepeda motor;
luka kecil/abrasi;
piercing;
akupunktur;
injeksi subkutan/intramuskular;
penggunaan narkoba suntik.

6. Gambaran Klinis Khas#

Tanda utama#

Muscle spasms
Muscle rigidity
Trismus
Dysphagia
Risus sardonicus
nyeri punggung dan abdomen;
rigiditas abdomen;
hiperrefleksia.

Spasme dapat dipicu oleh:

suara keras;
cahaya;
sentuhan. Karena itu pasien sebaiknya dirawat di lingkungan tenang dan minim stimulasi.

Opisthotonus#

Opisthotonus merupakan hiperekstensi ekstrem punggung, tetapi artikel menekankan bahwa tanda ini:

relatif terlambat;
semakin jarang ditemukan karena pasien datang lebih dini.

Neurologis#

Pada tetanus generalisata:

hipertonus bilateral;
spasme;
hiperrefleksia;
kekuatan menurun;
pemeriksaan sensorik biasanya normal;
fungsi serebelar biasanya normal;
kesadaran umumnya tetap baik. Penurunan kesadaran harus mendorong pencarian diagnosis lain/komorbid.

7. Disautonomia#

Disautonomia/ANSD merupakan salah satu komplikasi paling ditakuti dan berhubungan dengan prognosis buruk. Manifestasi:

keringat berlebihan;
retensi urin;
inkontinensia feses;
takikardia;
hipertensi;
bradikardia;
hipotensi berat. Instabilitas kardiovaskular dilaporkan pada sekitar 10–30% pasien. Pola khas dapat berupa pergantian: takikardia + hipertensi ↔ bradikardia + hipotensi. Demam >38,4°C relatif jarang pada saat presentasi awal; bila nyata, pertimbangkan infeksi tambahan atau diagnosis lain. Pada pasien dengan disautonomia, demam dapat menetap lebih lama.

8. Komplikasi#

Komplikasi penting meliputi:

spasme laring;
obstruksi jalan napas;
henti napas;
aspirasi;
rhabdomiolisis;
acute kidney injury;
disautonomia;
aritmia;
infeksi nosokomial;
pressure injury;
venous thromboembolism;
stress ulcer;
critical-care neuromyopathy;
kontraktur akibat imobilisasi.

9. Diagnosis#

Prinsip utama#

Tetanus adalah diagnosis klinis. Tidak ada pemeriksaan laboratorium tunggal yang dapat secara pasti menyingkirkan tetanus.

Pemeriksaan penunjang#

Pemeriksaan dasar membantu:

menyingkirkan diagnosis banding;
mendeteksi komplikasi. Dapat meliputi:
urinalisis;
creatine kinase (CK);
darah lengkap serial;
CRP;
fungsi ginjal;
fungsi hati;
profil tulang;
magnesium;
analisis gas darah. Urinalisis penting untuk mendeteksi hematuria sebagai petunjuk myoglobinuria akibat rhabdomiolisis.

Pemeriksaan mikrobiologi#

Pemeriksaan yang disebut dalam artikel:

RT-PCR untuk gen neurotoksin C. tetani;
kultur C. tetani. Sampel optimal adalah jaringan yang diperoleh saat debridement dan dikirim dalam kondisi anaerob. Hasil negatif tidak menyingkirkan tetanus.

Pemeriksaan antibodi#

Titer antibodi TeNT tidak lagi dianggap pemeriksaan rutin yang sangat membantu karena kasus dapat terjadi walaupun kadar antibodi sebelumnya dianggap protektif. Jika dilakukan, sampel serum harus diambil sebelum pemberian imunoglobulin.

Spatula test#

Artikel menyatakan spatula test tidak lagi direkomendasikan karena dapat memicu laringospasme dan obstruksi jalan napas.

Neuroimaging dan pungsi lumbal#

Umumnya tidak diperlukan untuk diagnosis tetanus.

10. Diagnosis Banding#

Untuk tetanus generalisata, pertimbangkan:

hipokalsemik tetani;
neuroleptic malignant syndrome (NMS);
drug-induced dystonia;
progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus;
stiff-person syndrome;
cerebral malaria;
keracunan striknin.

Cephalic tetanus dapat menyerupai:

stroke batang otak;
Bell's palsy;
myasthenia gravis;
botulisme.

11. Prinsip Penatalaksanaan#

Penatalaksanaan harus multidimensional:

Source control
Antibiotik
Netralisasi toksin yang belum terikat
Proteksi jalan napas
Kontrol spasme
Kontrol disautonomia
Supportive intensive care
Imunisasi setelah pemulihan Klasifikasi Ablett dapat membantu prognosis, tetapi bersifat subjektif dan dipengaruhi komorbiditas. Karena itu keputusan klinis tetap penting dan ICU dapat dipertimbangkan lebih awal, termasuk pada penyakit yang tampak ringan.

12. Source Control dan Antibiotik#

Debridement#

Debridement diperlukan untuk:

menghilangkan jaringan nekrotik;
menghilangkan tempat yang mungkin mendukung pertumbuhan C. tetani;
mendapatkan sampel mikrobiologi.

Bahkan luka yang tampak kecil/innocuous dapat memerlukan evaluasi dan debridement. Jika luka tidak dapat dioperasi:

lakukan perawatan luka secara cermat.

Antibiotik#

Artikel menyarankan terapi selama 7–10 hari. Metronidazol

cakupan anaerob baik;
murah;
bukti secara marginal lebih mendukung dibanding penisilin.

Namun beberapa studi berikutnya tidak menunjukkan perbedaan bermakna dalam:

mortalitas;
lama rawat;
kebutuhan ventilasi mekanik. Penisilin tetap merupakan alternatif efektif dan ditoleransi dengan baik.

13. Antitoksin#

Tujuan antitoksin adalah menetralisasi toksin yang belum berikatan dengan jaringan saraf. Pilihan yang dibahas:

human tetanus immunoglobulin (hTIG);
equine antitoxin;
IVIG pada kondisi tertentu.

Antitoksin IM atau IV memperbaiki mortalitas.

hTIG vs equine antitoxin#

Uji klinis di Vietnam tidak menemukan perbedaan bermakna antara equine antitoxin dan hTIG dalam:

mortalitas;
lama ventilasi mekanik;
lama ICU/rumah sakit. Efek samping juga jarang pada kedua kelompok. Jika menggunakan equine antitoxin, artikel menyebut pemberian dosis penuh setelah uji dosis IM negatif.

Dosis antitoksin#

Artikel menunjukkan praktik dosis sangat bervariasi, sekitar 500–10.000 IU untuk antitoksin dewasa, dan menekankan bahwa dosis optimal masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Di Inggris, pasien dengan tetanus terkonfirmasi dapat menerima IVIG dengan ekuivalen antibodi anti-tetanus:

5.000 IU bila berat badan <50 kg;
10.000 IU bila >50 kg.

14. Intrathecal Antitoxin#

Bukti awal dari studi berkualitas rendah pernah menunjukkan manfaat. Namun uji klinis yang lebih kuat pada 272 pasien dewasa Vietnam tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada:

kebutuhan ventilasi mekanik;
mortalitas semua penyebab pada 6 bulan. Karena manfaat belum jelas dan terdapat risiko teoritis, artikel tidak merekomendasikan intrathecal antitoxin berdasarkan bukti saat ini.

15. Airway dan Ventilasi Mekanik#

Sekitar 50% pasien dewasa dengan tetanus generalisata memerlukan ventilasi mekanik. Indikasi utama ventilasi bukan semata-mata hipoksemia, tetapi:

proteksi jalan napas dari obstruksi fulminan akibat laringospasme. Ventilasi mekanik umumnya direkomendasikan pada Ablett III/IV. Jika tersedia, artikel menyebut trakeostomi primer lebih disukai dibanding intubasi endotrakeal berkepanjangan karena risiko:

stenosis subglotik;
imobilitas pita suara.

16. Kontrol Spasme#

Benzodiazepin = terapi utama#

Pilihan:

diazepam;
midazolam. Diazepam lebih murah dan memiliki banyak rute pemberian, tetapi metabolitnya panjang sehingga risiko depresi napas lebih besar, terutama pada gangguan ginjal.

Jika benzodiazepin tidak cukup:

pertimbangkan neuromuscular blockade (NMB). NMB hanya aman pada pasien:
tersedasi;
terventilasi. Agen yang disebut:
vecuronium;
pipecuronium;
rocuronium. Propofol dapat digunakan sebagai tambahan untuk sedasi/kontrol spasme. Obat lain seperti barbiturat, fenotiazin, dan dantrolene lebih jarang digunakan. Intrathecal baclofen pernah digunakan pada spasme refrakter, tetapi tidak menjadi praktik luas karena risiko prosedural dan kekhawatiran mortalitas.

17. Penatalaksanaan Disautonomia#

Terapi utama yang dibahas:

Magnesium sulfat IV#

Dapat membantu kontrol disautonomia dan mengurangi kebutuhan obat sedatif/relaksan otot. Namun uji klinis tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada:

kebutuhan ventilasi mekanik;
lama rawat;
mortalitas rumah sakit. Artikel tetap menggunakan magnesium secara luas dalam praktik klinis. Target yang disebut: magnesium serum 2–4 mmol/L. Dalam setting terbatas, titrasi dapat dibantu pemeriksaan knee jerk bila pemeriksaan kadar magnesium berulang sulit dilakukan.

Opioid#

Fentanyl atau morfin dapat memberikan:

analgesia;
sedasi;
kontrol autonomik.

Instabilitas kardiovaskular#

Labetalol sering dipilih untuk takikardia/hipertensi.
Clonidine, dexmedetomidine, atau verapamil dapat membantu berdasarkan pengalaman klinis.
Inotropik dapat diperlukan pada syok refrakter.
Atropin dapat digunakan pada bradiaritmia.

18. Supportive Care#

Perawatan suportif sangat menentukan outcome.

Minimalkan stimulasi#

lingkungan tenang;
pencahayaan rendah;
hindari sentuhan berlebihan;
manipulasi pasien secara hati-hati karena rangsangan dapat memicu spasme.

Cairan dan metabolik#

koreksi dehidrasi;
pertahankan euvolemia;
monitoring glukosa;
kateter urin sering diperlukan untuk retensi urin dan pemantauan keseimbangan cairan.

Nutrisi#

Spasme yang terus-menerus meningkatkan kebutuhan energi. Artikel menganjurkan:

nutrisi dini;
feeding melalui nasogastric tube bahkan pada pasien yang masih mampu mempertahankan jalan napas, dengan perhatian terhadap risiko aspirasi.

Pencegahan komplikasi ICU#

pencegahan pressure injury;
pencegahan VTE;
stress-ulcer prophylaxis pada pasien terventilasi bila tidak kontraindikasi;
pencegahan kontraktur. Intermittent pneumatic compression disebut sebaiknya dihindari karena dapat memicu spasme; profilaksis VTE farmakologis lebih dipilih.

Rehabilitasi#

mobilisasi pasif dini;
mencegah kontraktur;
fisioterapi aktif ditunda sampai spasme mereda.

19. Prognosis#

Case fatality rate tetanus dewasa dalam berbagai setting berkisar 5–50%. Outcome sangat dipengaruhi oleh akses terhadap:

ventilasi mekanik;
ICU;
kontrol spasme;
pengelolaan disautonomia;
perawatan suportif berkualitas. Dengan ventilasi dan perawatan intensif yang baik, outcome dapat sangat membaik. Dalam salah satu kohort Vietnam yang memiliki akses ventilasi baik:
CFR dilaporkan 2,4%;
median durasi ventilasi mekanik 16 hari.

Faktor prognosis buruk#

usia ekstrem;
imunokompromais;
tetanus generalisata;
inkubasi <7 hari;
interval pendek antara gejala pertama dan spasme;
skor Ablett tinggi;
disautonomia;
kebutuhan ventilasi mekanik. Komplikasi ICU sendiri dapat berkontribusi besar terhadap morbiditas dan mortalitas.

20. Recovery#

Pemulihan tetanus dapat berlangsung lama. Pemulihan neurotransmisi inhibitorik pada tetanus generalisata biasanya memerlukan sekitar 4–6 minggu. Mekanisme pemulihan yang mungkin:

clearance rantai ringan TeNT;
regenerasi synaptobrevin;
pembentukan terminal akson baru. Walaupun perjalanan panjang, banyak pasien dapat memperoleh pemulihan fungsional yang baik dengan perawatan suportif berkelanjutan.

21. Pencegahan#

Vaksinasi merupakan strategi pencegahan utama. WHO telah merekomendasikan vaksinasi tetanus universal pada anak sejak 1974. Prinsip penting:

imunisasi primer;
booster sesuai jadwal;
cakupan imunisasi tinggi;
vaksinasi maternal untuk mencegah tetanus neonatal;
wound care yang baik. Infeksi tetanus tidak menghasilkan imunitas. Karena itu, semua pasien yang telah sembuh dari tetanus tetap memerlukan vaksinasi lengkap.

22. Clinical Pearls#

Tetanus adalah diagnosis klinis. Jangan menunggu hasil laboratorium untuk memulai terapi pada pasien dengan gambaran klinis yang khas.

Ingat 7 hal utama#

Trismus + spasme/rigiditas = pikirkan tetanus.
Tidak adanya luka yang terlihat tidak menyingkirkan tetanus.
Spasme dipicu oleh rangsangan → rawat pasien di lingkungan tenang.
Ancaman akut terbesar adalah laringospasme dan kegagalan proteksi jalan napas.
Disautonomia dapat menyebabkan takikardia/hipertensi bergantian dengan bradikardia/hipotensi.
Terapi harus simultan: debridement + antibiotik + antitoksin + airway + kontrol spasme + kontrol disautonomia + supportive care.
Setelah sembuh, pasien tetap harus diimunisasi karena tetanus tidak memberikan kekebalan.

23. Algoritme Klinis Ringkas#

Code
Pasien dengan trismus / rigiditas / spasme
                │
                ▼
       CURIGA TETANUS SECARA KLINIS
                │
       ┌────────┴─────────┐
       ▼                  ▼
 Evaluasi airway      Cari sumber luka
       │                  │
       ▼                  ▼
 Risiko laringospasme   Debridement
       │                  │
       └────────┬─────────┘
                ▼
     Antibiotik 7–10 hari
                +
          ANTITOKSIN
                │
                ▼
       Kontrol spasme
       (benzodiazepin)
                │
        Tidak terkontrol?
                │
                ▼
   Ventilasi + neuromuscular
          blockade
                │
                ▼
       Evaluasi disautonomia
                │
                ▼
 Magnesium ± opioid ± terapi
      kardiovaskular
                │
                ▼
      Supportive ICU care
                │
                ▼
        Rehabilitasi
                │
                ▼
   Vaksinasi setelah recovery

24. Hal yang Masih Belum Pasti#

Artikel menekankan beberapa area yang masih membutuhkan penelitian:

dosis optimal antitoksin;
rute optimal pemberian antitoksin;
biomarker untuk diagnosis dini;
biomarker prognostik;
strategi optimal pengendalian spasme/disautonomia;
rehabilitasi jangka panjang pasien yang selamat.

25. Kesimpulan#

Tetanus tetap merupakan penyakit neurologis yang berpotensi fatal meskipun sebenarnya sangat dapat dicegah dengan vaksinasi. Kunci keberhasilan terapi adalah diagnosis klinis dini, source control, antibiotik, netralisasi toksin, proteksi jalan napas, kontrol spasme, pengendalian disautonomia, dan perawatan intensif berkualitas. Pesan terpenting dari review ini adalah bahwa perjalanan penyakit dapat panjang, tetapi persistensi dalam ventilasi dan perawatan suportif dapat menghasilkan pemulihan yang baik pada banyak pasien.

Referensi Utama#

Sudarshan R, Sayo AR, Renner DR, et al. Tetanus: Recognition and Management. Lancet Infect Dis. 2025;25(11):e645–e657. doi:10.1016/S1473-3099(25)00292-0.

Referensi penting yang dikutip dalam artikel antara lain:

WHO. Protecting all against tetanus: Guide to sustaining maternal and neonatal tetanus elimination (MNTE) and broadening tetanus protection for all. 2019.
Li J, et al. Global epidemiology and burden of tetanus from 1990 to 2019. Int J Infect Dis. 2023.
WHO. Tetanus vaccines: WHO position paper. 2017.
CDC. Tetanus Vaccine Recommendations. 2024.
Thwaites CL, et al. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus. Lancet.
Nepal G, et al. Safety and efficacy of magnesium sulfate in tetanus. Trop Med Int Health. 2021.

2025 Tetanus: Recognition and Management