Ringkasan Detil PNPK Tata Laksana Pneumonia pada Dewasa 2025#

1. Identitas dan status pedoman#

Ditetapkan di Jakarta pada 15 Desember 2025.
Pedoman ini menggantikan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/2147/2023.
PNPK menjadi acuan bagi dokter, tenaga kesehatan terkait, fasilitas pelayanan kesehatan, institusi pendidikan, kelompok profesi, dan pembuat kebijakan.
PNPK harus menjadi acuan penyusunan standar prosedur operasional di fasilitas pelayanan kesehatan.
Penyesuaian terhadap pedoman hanya dapat dilakukan dokter pada keadaan tertentu yang memaksa demi kepentingan pasien dan harus dicatat dalam rekam medis.
Ruang lingkup utama lampiran adalah pneumonia dewasa yang disebabkan oleh bakteri, dengan pembahasan khusus untuk community-acquired pneumonia (CAP) serta hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP).

2. Konsep dasar#

2.1 Definisi pneumonia#

Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru akibat infeksi patogen (bakteri, virus, jamur, atau parasit), tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis. Secara klinis-epidemiologis dibedakan menjadi:

CAP --- pneumonia yang didapat di komunitas.
HAP --- pneumonia yang muncul setelah dirawat di rumah sakit.
VAP --- pneumonia yang muncul setelah pemasangan ventilasi melalui intubasi endotrakeal. Pedoman banyak merujuk pada rekomendasi ATS, IDSA, dan BTS.

BAB III --- PNEUMONIA KOMUNITAS (CAP)#

3. Definisi#

CAP adalah peradangan akut parenkim paru akibat infeksi patogen yang didapat di luar rumah sakit/komunitas.

4. Etiologi CAP#

Bakteri Gram positif merupakan penyebab utama dalam berbagai penelitian. Patogen tipikal dapat disertai patogen atipikal.

4.1 Patogen yang disebut dalam pedoman#

Tipikal/utama: - Streptococcus pneumoniae - Klebsiella pneumoniae - *Haemophilus influenzae - *Pseudomonas aeruginosa pada kelompok berisiko - Staphylococcus aureus - Moraxella catarrhalis Atipikal: - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella spp. - Chlamydia psittaci - Coxiella burnetii Virus yang disebut: - Influenza A/B - Adenovirus - Respiratory syncytial virus Data Asia dalam pedoman menunjukkan S. pneumoniae, K. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, dan Legionella sebagai patogen penting. Data Indonesia yang dikutip (publikasi 2015) mendapatkan biakan sputum komunitas terutama K. pneumoniae (14%) dan S. pneumoniae (13%).

5. Faktor risiko CAP#

5.1 Komorbiditas#

Riwayat pneumonia sebelumnya.
PPOK.
Asma.
Gagal jantung.
Diabetes melitus.
Penyakit serebrovaskular/stroke atau demensia.
Imunosupresi, termasuk kanker dan HIV.
Penyakit hati kronik.
Penyakit ginjal kronik.
Risiko aspirasi: kejang, disfagia, refluks.

5.2 Faktor sosial#

Merokok.
Konsumsi alkohol.
Kebersihan gigi dan mulut buruk.
Status gizi buruk.
Obat imunosupresif.
Steroid oral.
Penghambat sekresi asam lambung.

5.3 Pajanan/epidemiologi tertentu#

Kontaminasi sistem pendingin ruangan/penghangat air → Legionella pneumophila.
Institusi padat/overcrowded → risiko tertentu termasuk Mycobacteria.
Kontak dengan:
- kucing/kambing → Coxiella burnetii
- burung → Chlamydophila psittaci
- kelinci/hewan pengerat → Francisella tularensis, Yersinia pestis.

6. Diagnosis CAP#

Diagnosis tidak boleh hanya berdasarkan gejala klinis, karena akurasinya rendah. Diagnosis ditegakkan bila terdapat temuan radiologi berupa:

infiltrat, dan/atau
opasitas, dan/atau
konsolidasi, dan/atau
air bronchogram ditambah ≥2 gejala/tanda dengan awitan akut: 1. Batuk. 2. Nyeri dada. 3. Sesak napas. 4. Perubahan karakter sputum (warna, bau, jumlah, kekentalan). 5. Suhu >38°C aksila atau riwayat demam. 6. Ronki atau suara napas bronkial. 7. Leukosit >10.000/µL atau <4.500/µL dengan peningkatan neutrofil batang/immature granulocytes.

6.1 Lansia#

Presentasi pneumonia pada lansia sering tidak khas: - demam tinggi dapat tidak ada; - batuk berdahak dapat tidak ada; - penurunan kesadaran; - lemah/lesu; - penurunan nafsu makan; - perburukan penyakit yang sudah ada sebelumnya.

6.2 Gambaran CAP atipikal vs tipikal#

Parameter Atipikal Tipikal

Onset Gradual Akut

Suhu Kurang tinggi Tinggi, menggigil

Batuk Nonproduktif Produktif

Sputum Mukoid Purulen

Gejala lain Nyeri kepala, mialgia, Lebih jarang sakit tenggorokan,
suara parau, nyeri
telinga

Gejala ekstra paru Sering Lebih jarang

Gram Flora normal/tidak Kokus Gram (+/-) spesifik

Radiologi Patchy/interstisial Konsolidasi lobar atau dapat normal

Leukosit Normal, kadang rendah Lebih tinggi

Gangguan fungsi hati Lebih sering Lebih jarang

7. Pemeriksaan penunjang CAP#

7.1 Radiologi#

Temuan yang mendukung CAP: - konsolidasi; - infiltrat; - opasitas; - nodul; - penebalan dinding bronkial.

Radiografi toraks#

PA toraks adalah pemeriksaan rutin/awal.
Digunakan untuk diagnosis awal.
Digunakan kembali bila perbaikan klinis tidak sesuai harapan atau terjadi perburukan.
Bila klinis membaik dalam 5--7 hari, tidak perlu rontgen ulang secara rutin.
Rekomendasi: kuat, kualitas bukti sedang.

USG toraks#

Dapat digunakan bila: - dicurigai lesi perifer; - dicurigai komplikasi seperti efusi pleura, empiema, atau pneumotoraks.

CT toraks#

Memiliki akurasi diagnostik tertinggi dan dapat dipertimbangkan bila: 1. Kecurigaan klinis pneumonia tetapi radiografi tidak spesifik. 2. Pneumonia berat, kompleks, atau rekuren. 3. Gangguan imunitas. 4. Tidak respons terhadap terapi adekuat. 5. Penyakit dasar/faktor predisposisi. 6. Curiga penyakit lain: keganasan, TBC paru, penyakit paru interstisial, abses paru. Bila dicurigai keganasan, digunakan kontras.

8. Pemeriksaan mikrobiologi CAP#

Tujuan: menentukan patogen dan memungkinkan perubahan dari terapi empiris menjadi terapi definitif.

8.1 Kapan diperlukan?#

Tidak semua CAP membutuhkan kultur. Pada rawat jalan: kultur sputum dan darah tidak dilakukan rutin. Pada CAP berat, terutama pasien yang diintubasi: - Gram dan/atau kultur sebelum antibiotik empiris; - tujuan utama mendapatkan etiologi dan membantu deeskalasi. Pada CAP tidak berat, mikrobiologi dipertimbangkan bila: 1. Mendapat terapi empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa. 2. Riwayat infeksi saluran napas sebelumnya oleh MRSA atau P. aeruginosa. 3. Riwayat rawat inap dan mendapat antibiotik parenteral dalam 90 hari terakhir. Rekomendasi untuk kelompok tersebut dalam dokumen umumnya kuat/lemah dengan kualitas bukti rendah hingga sangat rendah sesuai situasi.

8.2 Spesimen#

Sputum.
Darah.
Aspirat endotrakeal.
Aspirat jaringan paru.
Bilasan bronkus.
Spesimen saluran napas bawah lainnya. Prosedur invasif seperti bronkoskopi terutama untuk pneumonia berat atau yang tidak respons terhadap antibiotik.

8.3 Prinsip penting kultur#

Hasil kultur negatif tidak menggugurkan diagnosis pneumonia. Keterbatasan kultur: - tidak selalu positif; - kualitas sputum memengaruhi hasil; - sebagian pneumonia disebabkan virus atau bakteri atipikal; - memerlukan waktu; - biaya/fasilitas tidak selalu tersedia. Kultur sputum dalam dokumen disebut memiliki positivity rate sekitar 64--71%, tergantung kualitas sputum.

8.4 Kualitas sputum#

Sputum layak bila: - sel epitel <10/lpk; - leukosit >25/lpk. Sputum tidak layak bila: - berupa saliva; - terlambat dikirim >2 jam tanpa pendinginan yang sesuai.

8.5 Pengambilan/pengiriman sputum#

Sputum ekspektoran: 1. Berkumur dengan air matang; gigi palsu dilepas. 2. Jelaskan bahwa yang diperlukan sputum, bukan saliva/sekret hidung. 3. Bila sulit, dapat dilakukan stimulasi sesuai prosedur. 4. Duduk/berdiri tegak. 5. Tarik napas 2--3 kali, lalu batuk kuat berulang. 6. Tampung langsung dalam wadah. 7. Tutup rapat dan segera kirim. 8. Idealnya ≤2 jam pada suhu kamar. 9. Penyimpanan dapat dilakukan pada suhu dingin sesuai prosedur laboratorium. Bila pengiriman >2 jam, gunakan cool box 2--8°C.

9. Pemeriksaan laboratorium dan biomarker#

Pada gawat napas (misalnya RR >30/menit atau SpO₂ sekitar 92% dengan udara ruangan), dapat dilakukan: - darah lengkap; - ureum/kreatinin; - glukosa; - analisis gas darah. Laktat dapat diperiksa bila terdapat gangguan hemodinamik. Untuk penilaian derajat berat/PSI dapat digunakan: - fungsi hati; - fungsi ginjal; - natrium; - glukosa; - hematokrit; - parameter gas darah.

9.1 Prokalsitonin (PCT)#

Poin terpenting: - PCT dapat meningkat pada bakteremia, sepsis, syok sepsis, dan MODS. - Jangan menunda antibiotik untuk menunggu PCT. - PCT tidak diperiksa rutin. - PCT normal tidak menyingkirkan pneumonia bakteri. - Dapat dipertimbangkan pada kondisi memburuk untuk membantu evaluasi respons dan keputusan penghentian antibiotik ketika tanda inflamasi menetap. Rekomendasi: kuat, kualitas bukti sedang untuk tidak menggunakan PCT secara rutin/menunda antibiotik.

9.2 CRP#

CRP normal <5 mg/L.
10 mg/L menunjukkan inflamasi signifikan, tetapi spesifisitas

rendah.
Dapat meningkat pada banyak keadaan noninfeksi.
Digunakan bila PCT tidak tersedia.
CRP >100 mg/L dapat membantu prognosis dan menilai kebutuhan ventilasi mekanik.

9.3 Syndromic testing/multiplex PCR#

Panel pneumonia yang disebut dapat mendeteksi berbagai: - bakteri Gram negatif; - bakteri Gram positif; - bakteri atipikal; - virus; - gen penanda resistensi antibiotik. Gen resistensi yang disebut termasuk: - blaCTX-M; - blaIMP; - blaKPC; - mecA/C-MREJ; - blaNDM; - blaOXA-48-like; - blaVIM. Potensinya adalah membantu mengarahkan terapi empiris secara lebih tepat sejak fase awal.

9.4 Antigen urin#

Antigen pneumokokus tidak rutin pada dewasa CAP; dapat dipertimbangkan pada CAP berat.
Antigen Legionella tidak rutin, kecuali:
- ada faktor epidemiologis (misalnya wabah/perjalanan ke daerah endemik), atau
- CAP berat.

10. Penilaian derajat keparahan CAP#

Pedoman menggunakan: 1. CURB-65 2. Pneumonia Severity Index (PSI) 3. Kriteria berat ATS/IDSA.

10.1 CURB-65#

Setiap komponen bernilai 1:

Komponen Kriteria

C --- Confusion Uji mental ≤8/10 atau disorientasi baru U --- Ureum >40 mg/dL R --- Respiratory rate >30/menit B --- Blood pressure <90/60 mmHg 65 Usia ≥65 tahun

Interpretasi#

0--1: risiko kematian rendah → umumnya rawat jalan.
2: risiko sedang → pertimbangkan rawat inap.
≥3: risiko tinggi → rawat sebagai pneumonia berat.
4--5: pertimbangkan ICU. Catatan: pada uji mental 10 pertanyaan, jawaban benar ≤8 diperlakukan sebagai confusion.

10.2 PSI#

Faktor demografik#

Laki-laki: usia dalam tahun.
Perempuan: usia −10.
Penghuni panti wreda: +10.

Komorbid#

Keganasan +30.
Penyakit hati +20.
Gagal jantung kongestif +10.
Penyakit serebrovaskular +10.
Penyakit ginjal +10.

Pemeriksaan fisik#

Gangguan kesadaran +20.
RR >30/menit +20.
Tekanan darah sistolik <90 mmHg +20.
Suhu <35°C atau >40°C +15.
Nadi >125/menit +10.

Laboratorium/radiologi#

pH <7,35 +30.
Ureum >64,2 mg/dL +20.
Natrium <130 mEq/L +20.
Glukosa >250 mg/dL +10.
Hematokrit <30% +10.
PaO₂ <60 mmHg +10.
Efusi pleura +10.

Kelas PSI#

Skor Kelas Risiko Angka kematian yang dicantumkan Perawatan

Tidak dapat diprediksi I Rendah 0,1% Rawat jalan <70 II Rendah 0,6% Rawat jalan 71--90 III Rendah/intermediat 2,8% Rawat jalan/rawat inap 91--130 IV Sedang 8,2% Rawat inap >130 V Berat 29,2% Rawat inap

Indikasi rawat inap: PSI >70. Walaupun PSI <70, pertimbangkan rawat inap bila terdapat: - RR >30/menit; - PaO₂/FiO₂ <250 mmHg; - infiltrat/opasitas/konsolidasi multilobus; - sistolik <90 mmHg; - diastolik <60 mmHg; - pneumonia pada pengguna NAPZA. Dokumen menyatakan CURB-65 lebih praktis; fasilitas dengan kemampuan lebih lengkap dapat menggunakan PSI.

11. Kriteria CAP berat ATS/IDSA#

Pneumonia berat bila terdapat ≥1 kriteria mayor atau ≥3 kriteria minor.

Kriteria minor#

RR ≥30/menit.
PaO₂/FiO₂ ≤250 mmHg.
Infiltrat/opasitas/konsolidasi multilobus.
Gangguan kesadaran/disorientasi.
BUN ≥20 mg/dL.
Leukopenia <4.000/µL.
Trombosit <100.000/µL.
Hipotermia <36°C.
Hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan agresif.

Kriteria mayor#

Membutuhkan ventilasi mekanis.
Syok sepsis yang membutuhkan vasopresor. Indikasi ICU yang paling jelas: hipotensi membutuhkan vasopresor atau gagal napas membutuhkan ventilasi mekanis. Kriteria minor dapat membantu keputusan ICU berdasarkan penilaian klinis.

12. Alur praktis CAP#

Anamnesis + pemeriksaan fisik.
Radiografi toraks + darah rutin.
Bila ada infiltrat/opasitas/konsolidasi/air bronchogram + ≥2 tanda klinis → diagnosis CAP.
Hitung CURB-65 atau PSI.
Tentukan rawat jalan, rawat inap biasa, atau ICU.
Ambil pemeriksaan mikrobiologi bila ada indikasi.
Mulai antibiotik empiris tepat waktu.
Evaluasi respons klinis 48--72 jam.
Bila membaik → lanjutkan dan lakukan deeskalasi/switch bila memenuhi syarat.
Bila memburuk/tidak respons → evaluasi ulang diagnosis, pasien, obat, patogen, dan komplikasi.

13. Terapi antibiotik empiris CAP#

13.1 Prinsip pemilihan#

Pertimbangkan: - pola kuman lokal; - pola resistensi lokal; - riwayat rawat inap dalam 3 bulan; - antibiotik parenteral dalam 3 bulan; - komorbiditas; - faktor risiko MRSA/P. aeruginosa; - kemungkinan patogen atipikal. Gunakan spektrum paling sempit yang adekuat.

Faktor yang meningkatkan risiko patogen tertentu#

Pneumokokus resisten penisilin - usia >65 tahun; - penggunaan β-laktam 3 bulan terakhir; - alkohol; - gangguan imun; - multipel penyakit penyerta. Basil Gram negatif - perawatan fasilitas kesehatan jangka lama/home care; - penyakit jantung/paru; - multipel penyakit; - riwayat antibiotik. P. aeruginosa - bronkiektasis; - kortikosteroid setara prednisone ≥10 mg/hari selama ≥2 minggu; - antibiotik spektrum luas >7 hari dalam 90 hari; - gizi buruk. MRSA - rawat inap dalam 3 bulan (terutama bila prevalensi lokal MRSA >20%); - antibiotik parenteral dalam 3 bulan pada daerah dengan prevalensi MRSA tinggi; - riwayat isolat respirasi MRSA.

13.2 CAP rawat jalan#

Tanpa komorbid/faktor risiko MRSA atau Pseudomonas#

Salah satu: - Amoksisilin - Doksisiklin - Makrolid: azitromisin atau klaritromisin

Dengan komorbid#

Pilihan: - Amoksisilin-klavulanat atau sefalosporin + makrolid/doksisiklin, atau - fluorokuinolon respirasi monoterapi: levofloksasin atau moksifloksasin. Komorbid yang disebut: - penyakit jantung kronik; - penyakit paru kronik; - penyakit hati kronik; - penyakit ginjal kronik; - diabetes; - konsumsi alkohol; - keganasan; - asplenia.

Dosis yang dicantumkan#

Amoksisilin 1.000 mg PO 3×/hari.
Amoksisilin-klavulanat 500/125 mg 3×/hari.
Cefpodoksim 200 mg 2×/hari.
Sefuroksim 500 mg 2×/hari.
Sefiksim 200 mg 2×/hari.
Azitromisin 500 mg hari pertama, lalu 250 mg/hari.
Klaritromisin 500 mg 2×/hari atau sediaan lepas lambat 1.000 mg/hari.
Doksisiklin 100 mg 2×/hari.
Levofloksasin 750 mg/hari.
Moksifloksasin 400 mg/hari.

14. CAP rawat inap#

14.1 Pneumonia tidak berat#

Regimen standar: - β-laktam + makrolid, ATAU - fluorokuinolon respirasi. Jika terdapat faktor risiko/riwayat: - MRSA → tambahkan antibiotik yang mencakup MRSA. - P. aeruginosa → tambahkan antibiotik antipseudomonal. - Bila riwayat isolasi MRSA/P. aeruginosa atau faktor risiko tervalidasi lokal, pertimbangkan kultur dan/atau PCR nasal untuk membantu deeskalasi.

14.2 Pneumonia berat#

Regimen standar: - β-laktam + makrolid, ATAU - β-laktam + fluorokuinolon respirasi. Jika risiko MRSA → tambahkan anti-MRSA dan lakukan pemeriksaan yang memungkinkan deeskalasi. Jika risiko P. aeruginosa → tambahkan antipseudomonal dan lakukan pemeriksaan mikrobiologi untuk deeskalasi.

Pilihan/dosis yang dicantumkan#

β-laktam: - Ampisilin-sulbaktam 1,5--3 g IV 4×/hari. - Sefotaksim 1--2 g IV 3×/hari. - Seftriakson 1--2 g IV 1×/hari. - Seftarolin 600 mg IV 2×/hari. - Sefoperazon 1 g 2×/hari. Makrolid: - Azitromisin 500 mg 1×/hari. - Klaritromisin 500 mg 2×/hari. Fluorokuinolon respirasi: - Levofloksasin 750 mg 1×/hari. - Moksifloksasin 400 mg 1×/hari. Anti-MRSA: - Vankomisin 15 mg/kg 2×/hari, disesuaikan kadar darah. - Linezolid 600 mg 2×/hari. Antipseudomonas: - Piperasilin-tazobaktam 4,5 g 4×/hari. - Seftazidim 2 g 3×/hari. - Imipenem 500 mg 4×/hari. - Meropenem 1 g 3×/hari. - Aztreonam 2 g 3×/hari. Catatan: regimen antipseudomonas tidak otomatis berarti mencakup Enterobacteriaceae penghasil ESBL; keputusan disesuaikan data pasien dan pola mikrobiologi lokal.

15. CAP atipikal#

Untuk M. pneumoniae, C. pneumoniae, dan Legionella spp.: - makrolid: azitromisin/klaritromisin; - fluorokuinolon respirasi: levofloksasin/moksifloksasin.

16. Terapi nonfarmakologis CAP#

Rawat jalan#

Istirahat.
Cairan cukup.
Antipiretik/kompres bila demam tinggi.
Mukolitik/ekspektoran bila diperlukan.
Antibiotik diberikan sesegera mungkin.

Rawat inap biasa#

Oksigen.
Infus sesuai kebutuhan untuk rehidrasi dan koreksi kalori/elektrolit.
Antipiretik/mukolitik.
Antibiotik sesegera mungkin.

ICU#

Ambil spesimen respirasi bila memungkinkan sebelum antibiotik.
Antibiotik empiris segera.
Oksigen.
Cairan dan koreksi elektrolit sesuai indikasi.
Antipiretik/mukolitik.
Ventilasi mekanis bila diperlukan. Antibiotik dievaluasi secara klinis pada 48--72 jam: - membaik → lanjut; - memburuk → sesuaikan dengan kultur/kepekaan atau regimen empiris.

17. Terapi sulih IV → oral#

Tujuan: - mempersingkat rawat inap; - menurunkan biaya; - mengurangi risiko infeksi nosokomial. Jenis: 1. Sequential: obat sama, rute berubah (contoh levofloksasin IV → PO). 2. Switch over: obat berbeda dengan potensi setara (contoh seftazidim IV → siprofloksasin PO). 3. Step-down: obat sama/berbeda dengan potensi lebih rendah. Antibiotik IV dapat diberikan sekitar 2--5 hari pertama, tergantung respons klinis.

Syarat switch IV → oral#

hemodinamik stabil;
gejala membaik;
mampu minum;
fungsi gastrointestinal normal.

Stabilitas klinis untuk pulang#

suhu <37,8°C;
nadi <125/menit;
RR <24/menit;
sistolik >90 mmHg;
saturasi >90% atau PaO₂ >60 mmHg, atau kembali ke nilai dasar pada hipoksemia kronik.

18. Durasi terapi CAP#

Pada CAP ringan--sedang tanpa komplikasi dan membaik: - total antibiotik IV/oral umumnya 5--7 hari. Tanda perbaikan: - tidak memerlukan suplementasi oksigen (kecuali karena penyakit dasar); - tidak terdapat >1 tanda ketidakstabilan: - nadi >100/menit; - RR >24/menit; - sistolik ≤90 mmHg. Durasi 10--21 hari dapat dipertimbangkan bila: - terapi awal tidak efektif terhadap patogen; - infeksi ekstra paru (misalnya meningitis/endokarditis); - MDRO; - necrotizing pneumonia; - empiema; - abses paru. Durasi harus individual berdasarkan respons dan komorbid.

19. Syok dan gagal napas CAP#

Syok sepsis#

Syok sepsis bila setelah resusitasi cairan adekuat tetap hipotensi sehingga membutuhkan vasopresor untuk mempertahankan MAP ≥65 mmHg dan/atau laktat >2 mmol/L. Tatalaksana mengikuti prinsip tata laksana sepsis.

Gawat/gagal napas#

Pertimbangkan NIV.
Ventilasi invasif bila NIV tidak efektif atau sesuai kondisi klinis.

20. Rehabilitasi medik CAP#

Tujuan: - mengurangi sesak; - menurunkan usaha napas; - mencegah dekondisi; - meningkatkan ekspansi dada; - memperbaiki kemampuan batuk; - menangani kelemahan setelah perawatan intensif.

Asesmen#

kemampuan batuk: peak cough flow/refleks batuk;
ekspansi paru dan fleksibilitas dada;
fungsi kardiorespirasi: uji jalan 6 menit, uji sepeda incremental, sit-to-stand 30 detik;
muskuloskeletal: ROM, postur, MRC muscle strength untuk ICU-acquired weakness;
aktivitas kehidupan sehari-hari: Barthel Index, FIM, ICU Mobility Scale;
vokasional bila perlu;
menelan dan produksi suara sesuai indikasi.

Intervensi yang dicantumkan#

teknik bersihan jalan napas/fisioterapi dada;
inhalasi;
vibrasi dinding dada;
cough assist pada indikasi;
latihan kontrol napas/diafragma;
mobilisasi dada;
latihan ROM dan peregangan;
latihan mobilisasi/ambulasi bertahap;
latihan aerobik;
latihan kekuatan. Kontraindikasi/kehati-hatian disesuaikan kondisi seperti hemoptisis, edema paru, giant bullae, atau ketidakstabilan hemodinamik/respirasi.

21. CAP tidak respons terhadap terapi#

Sebagian besar pasien membaik dalam 72 jam. Sekitar 6--15% pasien CAP yang dirawat tidak menunjukkan respons dalam periode tersebut; kegagalan dapat lebih tinggi pada pasien yang langsung dirawat ICU. Jika tidak membaik dalam 24--72 jam, jangan langsung berasumsi antibiotik salah.

Evaluasi sistematis#

A. Salah diagnosis

Pertimbangkan: - gagal jantung; - emboli paru; - keganasan; - sarkoidosis; - reaksi obat; - perdarahan; - vaskulitis; - ARDS; - penyakit paru inflamasi.

B. Diagnosis benar tetapi tidak respons

Faktor pasien - penyakit berat; - obstruksi lokal/benda asing/keganasan; - efusi/empiema; - cairan berlebihan; - superinfeksi pulmonal; - sepsis terkait alat; - komplikasi medis. Faktor obat - salah obat; - dosis salah; - cara pemberian salah; - malabsorpsi; - interaksi obat; - penetrasi obat ke lokasi infeksi tidak adekuat; - demam obat/efek samping yang mengaburkan respons. Faktor patogen - resistensi antibiotik; - patogen tidak tercakup; - patogen lain; - Legionella; - virus; - jamur termasuk Pneumocystis jirovecii; - M. tuberculosis; - koinfeksi.

Pola klinis#

Pneumonia progresif: perburukan dalam 72 jam pertama dengan kebutuhan ventilasi dan/atau syok sepsis. Pneumonia persisten: tidak ada atau terlambat terjadi perbaikan klinis dalam 72 jam. Perburukan setelah 72 jam lebih mengarah pada: - komplikasi; - progresi penyakit dasar; - superinfeksi nosokomial.

Tindakan#

rujuk ke fasilitas lebih tinggi bila diperlukan;
evaluasi ulang diagnosis;
pemeriksaan mikrobiologi ulang/invasif bila perlu;
radiografi/CT;
bronkoskopi sesuai indikasi;
pertimbangkan eskalasi antibiotik.

22. Prognosis CAP#

Secara umum prognosis baik bila: - pasien dinilai tepat; - patogen ditangani dengan antibiotik yang tepat dan adekuat; - perawatan suportif optimal. Angka kematian yang dicantumkan: - rawat jalan: <5%; - rawat inap: sekitar 20%. Tabel prognosis: - CURB-65 0--1: sekitar 1,5%; - CURB-65 2: sekitar 9,2%; - CURB-65 >2: sekitar 22%; - PSI I: 0,1%; - PSI II: 0,6%; - PSI III: 2,8%; - PSI IV: 8,2%; - PSI V: 29,2%.

23. Pencegahan CAP#

vaksin pneumokokus;
vaksin influenza;
berhenti merokok;
kebersihan tangan;
masker;
etika batuk;
kewaspadaan standar dan isolasi pada kondisi khusus;
latihan batuk efektif;
meningkatkan kebugaran/olahraga aerobik. Pedoman juga mencantumkan imunisasi dewasa: - influenza tahunan pada kelompok yang dianjurkan/berisiko; - pneumokokus 1--2 dosis pada individu berisiko dan 1--2 dosis pada usia lanjut sesuai tabel dalam dokumen.

BAB IV --- HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) DAN VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)#

24. Definisi HAP/VAP#

HAP#

Pneumonia yang: - didapat di rumah sakit; - tidak berada dalam masa inkubasi saat masuk; - terjadi >48 jam setelah masuk rumah sakit.

VAP#

Pneumonia yang terjadi >48 jam setelah intubasi endotrakeal. HAP: - ventilated HAP bila membutuhkan ventilasi mekanis; - non-ventilated HAP bila tidak membutuhkan ventilasi mekanis.

HCAP#

Konsep healthcare-associated pneumonia tidak lagi digunakan sebagai kategori tersendiri dalam pedoman HAP/VAP karena bukti tidak mendukung bahwa kontak dengan layanan kesehatan saja merupakan prediktor yang valid untuk MDR. Risiko MDR harus ditentukan berdasarkan faktor risiko yang sahih.

25. Etiologi HAP/VAP#

Bakteri aerob Gram positif, Gram negatif, dan anaerob dapat menyebabkan HAP.

Gram negatif sekitar 50--60%. Patogen penting: - Klebsiella pneumoniae; - E. coli; - Serratia marcescens; - Enterobacter spp.; - Acinetobacter spp.; - Pseudomonas aeruginosa; - Staphylococcus aureus, termasuk MRSA. Data Indonesia yang dikutip menunjukkan dominasi: - K. pneumoniae; - A. baumannii; - P. aeruginosa; - S. aureus. Data RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo yang dikutip: - K. pneumoniae 27,1%; - A. baumannii 23,4%; - A. lwoffii 7,4%; - P. aeruginosa 6,1%. HAP/VAP memiliki risiko lebih tinggi untuk patogen MDR.

26. Faktor risiko HAP/VAP dan MDR#

Faktor pasien#

usia lanjut;
penyakit jantung/paru/hati kronik;
HIV;
transplantasi organ;
imunosupresi;
Charlson Comorbidity Index ≥3;
sering dirawat di rumah sakit;
rawat ICU/HCU dalam 90 hari;
gizi buruk;
penyakit berat dengan gangguan sirkulasi;
aspirasi sekret orofaring.

Faktor MDR#

Faktor yang sangat penting adalah penggunaan antibiotik IV sebelumnya.

Faktor risiko VAP yang dicantumkan#

antibiotik IV dalam 90 hari terakhir;
syok sepsis;
ARDS;
telah dirawat di RS >5 hari sebelum VAP;
acute renal replacement therapy sebelum awitan VAP.

Faktor risiko MRSA HAP/VAP#

antibiotik IV dalam 90 hari terakhir.

Faktor risiko Pseudomonas MDR#

antibiotik IV dalam 90 hari terakhir.

27. Diagnosis HAP/VAP#

Menurut kriteria CDC yang dicantumkan:

Temuan radiologi#

opasitas baru/progresif;
konsolidasi baru/progresif;
infiltrat baru/progresif;
dapat berupa kavitas atau pneumatocele.

Ditambah ≥2:#

Suhu >38°C.
Sekret purulen.
Ronki/suara napas bronkial.
Leukositosis >12.000/µL atau leukopenia <4.000/µL.
Saturasi memburuk, misalnya:
- SpO₂ <94%;
- kebutuhan O₂ meningkat;
- kebutuhan ventilator meningkat;
- PaO₂/FiO₂ <240 dan/atau perubahan PCO₂ yang menyebabkan kebutuhan O₂/ventilasi.

Diagnosis banding#

trakeobronkitis nosokomial;
ARDS;
gagal jantung;
emboli paru;
atelektasis;
pneumonitis kimia;
kontusio paru;
reaksi obat pada paru;
perdarahan paru;
keganasan;
penyakit ekstra paru termasuk sepsis.

28. Prinsip tata laksana HAP/VAP#

Antibiotik empiris perlu diberikan untuk menurunkan mortalitas, tetapi harus diseimbangkan dengan risiko: - efek samping; - Clostridioides difficile-associated diarrhea; - resistensi antimikroba.

Prinsip utama#

Rumah sakit idealnya mempunyai antibiogram, termasuk antibiogram ICU bila memungkinkan.
Antibiotik empiris berdasarkan pola patogen lokal.
Gunakan spektrum sesempit mungkin berdasarkan faktor risiko dan kondisi pasien.
Kasus berat membutuhkan terapi IV.
Lakukan deeskalasi setelah kultur/kepekaan dan respons klinis tersedia.
Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali terjadi perburukan nyata.
Gunakan prinsip farmakokinetik/farmakodinamik.

29. Antibiotik empiris VAP#

VAP perlu mencakup: - S. aureus; - P. aeruginosa; - basil Gram negatif lain.

29.1 MRSA#

Anti-MRSA diberikan bila: - terdapat faktor risiko MRSA, atau - prevalensi MRSA unit >10%. Jika tidak ada faktor risiko MRSA dan prevalensi <10%, cakupan MSSA dapat digunakan. Anti-MRSA: - vankomisin; - linezolid. Bila kultur tidak membuktikan MRSA → hentikan anti-MRSA.

Cakupan MSSA#

Regimen yang disebut: - piperasilin-tazobaktam; - sefepim; - levofloksasin; - imipenem; - meropenem.

29.2 Pseudomonas#

Dua antipseudomonal dari kelas berbeda dipertimbangkan bila: - ada faktor risiko resistensi; - resistensi Gram negatif di unit/ICU >10% terhadap agen yang dipertimbangkan sebagai monoterapi. Satu antipseudomonal dapat digunakan bila: - tidak ada faktor risiko resistensi; - unit/ICU memiliki resistensi Gram negatif <10%.

Aminoglikosida#

Sebaiknya dihindari bila alternatif yang adekuat tersedia karena: - penetrasi paru buruk; - nefrotoksisitas; - ototoksisitas; - luaran dapat lebih buruk.

Contoh dosis yang dicantumkan#

Anti-MRSA - Vankomisin 15 mg/kg IV tiap 8--12 jam; loading 25--30 mg/kg dapat dipertimbangkan pada penyakit berat. - Linezolid 600 mg IV tiap 12 jam.

Regimen antipseudomonas dalam tabel meliputi: - piperasilin-tazobaktam; - sefepim; - seftazidim; - imipenem; - meropenem; - aztreonam; - levofloksasin; - siprofloksasin; - aminoglikosida pada kondisi tertentu.

30. Antibiotik empiris HAP#

Pemilihan berdasarkan: - pola patogen lokal; - antibiogram; - faktor risiko MRSA; - faktor risiko Pseudomonas/Gram negatif; - risiko mortalitas.

Risiko tinggi mortalitas#

Terutama: - membutuhkan ventilasi mekanis akibat pneumonia; - syok sepsis.

Faktor risiko MRSA#

antibiotik IV dalam 90 hari;
unit dengan prevalensi isolasi S. aureus >20%.

Bila risiko Pseudomonas/Gram negatif tinggi#

Pada kondisi tertentu, terutama bronkiektasis/fibrosis kistik atau risiko mortalitas tinggi, gunakan 2 antipseudomonal dari kelas berbeda. β-laktam antipseudomonas dapat diberikan dengan extended infusion sesuai prinsip PK/PD.

Contoh regimen empiris yang dicantumkan#

HAP tanpa risiko tinggi mortalitas dan tanpa faktor MRSA --- pilih salah satu: - sefepim 2 g IV/8 jam; - levofloksasin 750 mg IV/hari; - imipenem 500 mg IV/6 jam; - meropenem 1 g IV/8 jam; - piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV/6 jam. Dengan risiko MRSA, tambahkan: - vankomisin, atau - linezolid. HAP dengan risiko kematian/riwayat antibiotik IV 90 hari: pilih 2 antipseudomonal dari golongan berbeda; hindari kombinasi dua β-laktam.

31. Terapi definitif HAP/VAP#

Terapi definitif = antibiotik berdasarkan: - hasil kultur; - uji kepekaan; - kondisi/faktor spesifik pasien. Prinsip: - deeskalasi; - ganti terapi spektrum luas menjadi spektrum sempit; - kombinasi empiris dapat menjadi monoterapi bila aman/tepat.

MRSA#

vankomisin;
linezolid.

MSSA#

Pilihan sesuai hasil kepekaan, termasuk β-laktam yang sesuai.

P. aeruginosa#

Gunakan agen antipseudomonas berdasarkan sensitivitas: - sefepim; - seftazidim; - piperasilin-tazobaktam; - meropenem/imipenem; - levofloksasin/siprofloksasin pada kondisi yang sesuai. Aminoglikosida antipseudomonas tidak digunakan sebagai monoterapi. Monoterapi antipseudomonas dapat digunakan pada pasien yang tidak mengalami syok sepsis dan tidak memiliki risiko mortalitas tinggi; pada syok sepsis/risiko tinggi, kombinasi dua agen dari kelas berbeda dapat dipertimbangkan berdasarkan kultur.

32. Pneumonia MDRO#

32.1 Definisi dalam dokumen#

MDR: resisten terhadap minimal 3 golongan antibiotik mayor. XDR: resisten terhadap hampir semua antibiotik, dengan pengecualian yang disebut terutama polymyxin dan/atau tigecycline. PDR: resisten terhadap semua pilihan; dokumen membahas kombinasi polymyxin dengan karbapenem pada kondisi tersebut.

Contoh pilihan pada pneumonia MDRO#

ESBL-producing Enterobacteriaceae → karbapenem.
CRE → polymyxin/tigecycline sesuai konteks.
MDR P. aeruginosa → sefalosporin antipseudomonas seperti seftazidim/sefoperazon berdasarkan sensitivitas.
MDR A. baumannii → terapi kombinasi, termasuk polymyxin E (colistin) dan agen lain sesuai sensitivitas.

Prinsip penting#

terapi definitif harus berdasarkan sensitivitas;
deeskalasi setelah hasil tersedia;
pasien berat di rumah sakit/ICU perlu pemeriksaan mikrobiologi untuk mendeteksi patogen MDR;
karbapenem dan ampisilin-sulbaktam disebut sebagai pilihan yang lebih disukai pada situasi tertentu karena profil efek samping;
colistin dapat digunakan untuk Acinetobacter yang hanya sensitif terhadap colistin, tetapi memiliki risiko nefrotoksisitas;
dokumen menyebut mortalitas lebih tinggi pada terapi tigecycline dibanding colistin dalam konteks yang dibahas.

33. Durasi HAP/VAP#

Durasi standar: - 7 hari. Dapat dipersingkat atau diperpanjang sesuai: - respons klinis; - parameter laboratorium; - patogen; - komplikasi. Untuk Gram negatif non-fermenter seperti: - Pseudomonas spp. - Acinetobacter spp. yang memiliki risiko relaps tinggi, durasi sampai 14 hari dapat dipertimbangkan. Penghentian berdasarkan: - perubahan sputum; - radiografi; - leukosit; - PaO₂/FiO₂; - PCT bila tersedia. CPIS tidak dianjurkan untuk menentukan penghentian antibiotik HAP/VAP.

34. Respons terapi HAP/VAP#

Respons klinis biasanya dinilai setelah 48--72 jam.

Jangan mengubah antibiotik hanya karena belum tampak respons sebelum periode tersebut, kecuali perburukan nyata.
Setelah kultur tersedia, terapi empiris dapat dimodifikasi.
Bila respons memuaskan, perubahan terutama bertujuan deeskalasi.
Bila respons tidak memuaskan, modifikasi berdasarkan kultur dan sensitivitas.

Parameter: - leukosit; - oksigenasi; - suhu; - kondisi klinis; - mikrobiologi saluran napas bawah. Perbaikan klinis dapat terlihat dalam sekitar satu minggu. Radiologi dapat tertinggal; memburuknya radiologi harus meningkatkan kewaspadaan terhadap masalah klinis/komplikasi.

35. Komplikasi HAP/VAP#

Efusi pleura.
Gagal napas.
Syok sepsis.
Gagal ginjal akut.
Empiema.

36. Prognosis HAP/VAP#

Faktor yang berkaitan dengan mortalitas: 1. ≥2 penyakit berat yang mendasari. 2. Riwayat penggunaan antibiotik. 3. Riwayat rawat inap. 4. Status fungsional buruk. 5. Imunosupresi. 6. Gangguan fungsi kardiopulmoner sebelumnya. 7. Antibiotik empiris tidak adekuat. 8. Ventilasi mekanis. 9. Syok sepsis. Bakteremia, terutama akibat P. aeruginosa atau Acinetobacter, berkaitan dengan mortalitas lebih tinggi. PCT disebut dapat membantu prognosis: - penurunan PCT → mengarah pada perbaikan; - peningkatan PCT → prognosis lebih buruk.

37. Rehabilitasi HAP/VAP#

Prinsip rehabilitasi mengikuti rehabilitasi pneumonia komunitas: - evaluasi fungsi respirasi; - kemampuan batuk; - ekspansi dada; - kekuatan otot; - mobilitas; - aktivitas kehidupan sehari-hari; - latihan bertahap sesuai toleransi; - pencegahan dekondisi dan ICU-acquired weakness.

38. Pencegahan HAP/VAP#

38.1 Pencegahan dan pengendalian infeksi#

hand hygiene;
surveilans pneumonia pada kelompok risiko tinggi;
sterilisasi/desinfeksi alat reusable yang benar;
alat sekali pakai tidak digunakan ulang;
gunakan air steril untuk pembilasan alat respirasi reusable setelah desinfeksi;
sirkuit ventilator tidak diganti rutin hanya berdasarkan waktu; diganti bila kotor.

38.2 Sekret saluran napas#

gunakan sarung tangan saat menangani sekret/alat terkontaminasi;
lepaskan sarung tangan dan lakukan hand hygiene sebelum berpindah pasien;
trakeostomi dilakukan secara aseptik;
kanul trakeostomi dibersihkan/desinfeksi atau disterilkan sesuai prosedur.

38.3 Suction#

closed suction atau open suction dapat digunakan;
open suction menggunakan kateter steril sekali pakai;
suction endotrakeal dilakukan bila ada sekret, bukan secara terjadwal tanpa indikasi.

38.4 Pencegahan kolonisasi#

oral hygiene;
sikat gigi;
stress ulcer prophylaxis pada kasus tertentu;
probiotik sesuai pertimbangan.

38.5 Pencegahan aspirasi#

Pada pasien risiko tinggi: - kepala tempat tidur 30--45°; - drainase sekret subglotik; - tekanan cuff ETT 20--30 cmH₂O; - verifikasi posisi NGT sebelum pemberian nutrisi; - perhatikan motilitas usus; - nilai residu lambung dan sesuaikan nutrisi enteral.

38.6 Minimalkan ventilasi mekanis#

evaluasi kesiapan ekstubasi setiap hari;
optimalkan sedasi/analgesia;
hindari sedasi berlebihan;
mobilisasi dini;
trakeostomi dini pada kasus tertentu;
NIV bila memungkinkan.

39. Poin praktis yang paling penting untuk diingat#

CAP#

Diagnosis membutuhkan radiologi + ≥2 gejala/tanda akut.
Foto toraks PA adalah pemeriksaan awal utama.
Kultur tidak rutin pada CAP rawat jalan.
PCT tidak boleh digunakan untuk menunda antibiotik.
Gunakan CURB-65 atau PSI untuk stratifikasi risiko.
ICU paling jelas bila syok membutuhkan vasopresor atau gagal napas membutuhkan ventilasi mekanis.
CAP tidak berat: antibiotik empiris 4--8 jam setelah diagnosis.
CAP berat + sepsis: antibiotik dalam 1 jam.
Pilih antibiotik berdasarkan patogen yang mungkin, komorbid, riwayat antibiotik/rawat inap, dan resistensi lokal.
Deeskalasi setelah data mikrobiologi tersedia.
Switch IV → oral bila stabil, membaik, mampu minum, dan GI baik.
CAP ringan--sedang tanpa komplikasi umumnya total 5--7 hari.
Evaluasi respons sekitar 48--72 jam.
Bila tidak membaik, evaluasi diagnosis, faktor pasien, obat, patogen, dan komplikasi sebelum sekadar memperluas antibiotik.

HAP/VAP#

HAP: >48 jam setelah masuk RS.
VAP: >48 jam setelah intubasi.
Diagnosis: radiologi baru/progresif + ≥2 kriteria klinis.
Antibiogram lokal sangat penting.
Terapi empiris harus mempertimbangkan pola kuman dan resistensi lokal.
VAP empiris harus mencakup S. aureus, P. aeruginosa, dan Gram negatif lain.
Anti-MRSA hanya bila faktor risiko/prevalensi mendukung.
Dua antipseudomonal dari kelas berbeda pada kondisi risiko resistensi/risiko mortalitas tertentu.
Hindari aminoglikosida bila alternatif adekuat tersedia.
Deeskalasi setelah kultur/kepekaan dan perbaikan klinis.
Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam kecuali perburukan nyata.
Durasi standar HAP/VAP 7 hari, dapat diindividualisasi.
Pada Pseudomonas/Acinetobacter tertentu, dapat dipertimbangkan sampai 14 hari.
Jangan menggunakan CPIS sebagai dasar tunggal penghentian antibiotik.

40. Ringkasan algoritme klinis satu halaman#

Code
PASIEN DEWASA DENGAN KECURIGAAN PNEUMONIA
                │
                ▼
Anamnesis + pemeriksaan fisik + radiografi toraks + darah rutin
                │
                ├── Tidak ada infiltrat/opasitas/konsolidasi/air bronchogram
                │        → evaluasi diagnosis lain / ulang bila klinis berubah
                │
                ▼
Radiologi mendukung + ≥2 gejala/tanda akut
                │
                ▼
             DIAGNOSIS CAP
                │
                ▼
       Hitung CURB-65 / PSI
                │
       ┌────────┼─────────┐
       ▼        ▼         ▼
   Rawat jalan Rawat inap ICU
       │        │         │
       │        │         ├─ Kultur/biologi sesuai indikasi
       │        │         ├─ Antibiotik segera
       │        │         └─ Oksigen/NIV/ventilasi bila perlu
       │        │
       ├────────┴───────────────┐
       ▼                        ▼
Antibiotik empiris         Kultur bila indikasi
       │                        │
       └────────────┬───────────┘
                    ▼
             Evaluasi 48–72 jam
                    │
          ┌─────────┴─────────┐
          ▼                   ▼
       Membaik             Tidak membaik
          │                   │
          ▼                   ▼
Lanjutkan/deeskalasi     Evaluasi ulang:
IV → oral bila stabil   diagnosis–pasien–obat–patogen–
          │             komplikasi
          ▼                   │
   Durasi sesuai              ▼
   respons/etiologi       CT/bronko/kultur ulang
                              │
                              ▼
                     sesuaikan terapi

41. Rekomendasi utama resmi dalam bagian simpulan#