Clinical Library
Panduan

2025 NICE Guideline Pneumonia: diagnosis and management

Terbit: 2025
Download PDF

NICE Guideline NG250 --- Pneumonia: diagnosis and management#

Publikasi: 2 September 2025
Update minor: Januari 2026 (terutama terkait fluoroquinolone dan kortikosteroid)
Cakupan: dewasa, anak, dan remaja; community-acquired pneumonia (CAP) dan hospital-acquired pneumonia (HAP).

Catatan penggunaan: Dokumen ini merupakan ringkasan terstruktur dari NICE NG250 yang diunggah. Dosis obat, pilihan antibiotik, dan definisi severity di bawah mengikuti dokumen NICE tersebut. Untuk praktik di Indonesia, regimen harus disesuaikan dengan pedoman nasional/RS, pola resistensi lokal, ketersediaan obat, fungsi ginjal/hati, kehamilan, alergi, dan formularium setempat. NICE sendiri menekankan penggunaan clinical judgement dan kebutuhan individual pasien.

Prinsip utama#

  1. Diagnosis dan stratifikasi severity harus dipisahkan dari skor mortalitas. Skor CRB65/CURB65 membantu memperkirakan risiko kematian, tetapi clinical judgement tetap menentukan severity dan tempat perawatan.
  2. Pada dewasa:
    • Primary care: gunakan CRB65.
    • Hospital: gunakan CURB65.
  3. CAP dewasa: antibiotik dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan dan dalam 4 jam setelah presentasi ke rumah sakit.
  4. HAP: antibiotik dimulai segera setelah diagnosis dicurigai dan dalam 4 jam bila onset di rumah sakit atau saat datang ke rumah sakit.
  5. Oral antibiotic adalah pilihan pertama bila pasien mampu minum dan severity tidak memerlukan IV.
  6. Bila memakai antibiotik IV, review pada 48 jam dan, bila memungkinkan, switch ke oral untuk menyelesaikan terapi.
  7. CAP dewasa umumnya 5 hari, kecuali hasil mikrobiologi atau ketidakstabilan klinis mengharuskan lebih lama.
  8. CAP anak 3 bulan--11 tahun yang non-severe dan tanpa komplikasi/penyakit dasar: dapat diberikan 3 hari; durasi dapat diperpanjang bila belum stabil. Semua anak dengan CAP dihentikan pada 5 hari bila sudah stabil dan tidak ada alasan mikrobiologis untuk lebih lama.
  9. HAP: terapi direview setelah total 5 hari, dan dapat dihentikan bila klinis stabil.
  10. Microbiology tidak dilakukan rutin pada CAP dewasa low-severity atau anak non-severe. Sebaliknya, sampel mikrobiologi dikirim pada HAP.
  11. Lung ultrasound (LUS) dapat digunakan di rumah sakit, terutama pada pasien sakit/menurun cepat, diagnosis banding seperti gagal jantung, dan komplikasi pleura. Namun NICE menyatakan LUS tidak menggantikan chest X-ray untuk konfirmasi diagnosis.
  12. CRP baseline dipertimbangkan pada dewasa CAP saat masuk rumah sakit. Bila khawatir treatment failure, CRP atau PCT dapat diperiksa hari ke-3/4.
  13. Kortikosteroid: dipertimbangkan hanya pada dewasa dengan high-severity CAP di rumah sakit, bersama antibiotik, selama 4--7 hari atau sampai pulang bila lebih cepat. NICE menyarankan mempertimbangkan IV hydrocortisone.
  14. Pada respiratory failure yang tidak mencapai target saturasi dengan oksigen standar, HFNO dapat dicoba. NIV/CPAP dapat bermanfaat pada kondisi komorbid tertentu.
  15. Follow-up chest X-ray tidak rutin setelah pneumonia. Pertimbangkan sekitar 6 minggu bila ada faktor risiko kanker/penyakit paru dasar, gejala menetap/memburuk, atau penurunan berat badan tidak jelas.

2. Status dan ruang lingkup guideline#

Guideline ini berjudul "Pneumonia: diagnosis and management (NG250)" dan diterbitkan NICE pada 2 September 2025. Guideline menggantikan NG139 dan NG138 serta sebagian menggantikan CG191.

Update ini menggabungkan antimicrobial prescribing guidance untuk CAP dan HAP dengan pembaruan guideline pneumonia dewasa, serta memasukkan panduan untuk pasien di bawah 18 tahun.

NICE menegaskan bahwa rekomendasi bukan pengganti clinical judgement. Profesional harus mempertimbangkan kebutuhan, preferensi, nilai pasien, keluarga/carer, serta keadaan klinis individual.

3. Definisi penting#

Community-acquired pneumonia (CAP)#

Pneumonia yang didapat di luar rumah sakit atau dalam 48 jam pertama setelah masuk rumah sakit. Pneumonia pada penghuni nursing home termasuk dalam definisi ini. Bila ditangani di rumah sakit, diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan chest X-ray.

Hospital-acquired pneumonia (HAP)#

Pneumonia yang berkembang ≥48 jam setelah masuk rumah sakit dan tidak sedang dalam masa inkubasi saat admission, atau pasien yang datang ke rumah sakit dengan pneumonia setelah sebelumnya dipulangkan dalam 7--10 hari terakhir.

Untuk guideline ini, ventilator-associated pneumonia (VAP) dikecualikan dari definisi HAP.

Clinical diagnosis of CAP#

Diagnosis berdasarkan gejala/tanda lower respiratory tract infection yang, menurut healthcare professional, kemungkinan besar merupakan CAP walaupun chest X-ray belum tersedia. Faktor yang dapat mendukung antara lain focal chest signs, peningkatan respiratory rate, saturasi rendah, severity illness, dan fitur klinis lain.

4. Penilaian severity dan keputusan tempat perawatan#

4.1 Dewasa di primary care: CRB65#

Berikan 1 poin untuk masing-masing:

Komponen Kriteria

C --- Confusion Abbreviated Mental Test ≤8 atau disorientasi baru terhadap orang/tempat/waktu

R --- Respiratory rate ≥30/menit

B --- Blood pressure Diastolik ≤60 mmHg atau sistolik <90 mmHg

65 --- Age Usia ≥65 tahun#

Interpretasi#

Code
                     CRB65 Risiko kematian 30    Implikasi NICE
                           hari                  

Code
                     **0** \<1%                  Umumnya
                                                 primary-care-led
                                                 service + safety
                                                 netting

                  **1--2** 1--10%                Clinical judgement
                                                 penting; CRB65 ≥2 →
                                                 pertimbangkan rujuk
                                                 RS

                  **3--4** \>10%                 Risiko tinggi;
                                                 umumnya perlu
                                                 penilaian rumah sakit

Untuk CRB65 = 1, pilihan dapat mencakup: - primary care-led service dengan safety netting, - virtual ward, - same-day emergency care (SDEC), - hospital at home, - atau rumah sakit.

Pasien dengan CRB65 = 0 dapat dikelola di primary care dengan safety netting bila kondisi klinis sesuai.

Jangan hanya mengikuti skor#

Clinical judgement harus mempertimbangkan komorbiditas, kehamilan, hipoksemia, frailty, komplikasi, dan faktor lain. NICE menekankan bahwa mortality risk score dan disease severity tidak selalu identik.

Rujuk ke rumah sakit bila ada tanda penyakit lebih serius, misalnya cardiorespiratory failure atau sepsis. Pertimbangkan rujukan/specialist advice bila pasien tidak dapat minum obat oral.

5. Dewasa di rumah sakit: CURB65#

Berikan 1 poin untuk:

Komponen Kriteria

C --- Confusion Abbreviated Mental Test ≤8 atau disorientasi baru

U --- Urea Blood urea nitrogen >7 mmol/L

R --- Respiratory rate ≥30/menit

B --- Blood pressure Diastolik ≤60 mmHg atau sistolik <90 mmHg

65 --- Age ≥65 tahun#

Interpretasi#

Code
  CURB65 Risiko kematian   Kategori

Code
**0--1** \<3%              Low risk
   **2** 3--15%            Intermediate risk
**3--5** \>15%             High risk

Tempat perawatan#

  • CURB65 ≥3: pertimbangkan inpatient care dan referral ke critical care bila sesuai.
  • CURB65 = 2: dapat dipertimbangkan:
    • virtual ward,
    • SDEC,
    • hospital at home,
    • atau inpatient care.
  • CURB65 = 0--1: dapat dipulangkan dengan primary-care-led follow-up dan safety netting bila klinis sesuai.

Catatan: CURB65 harus digunakan bersama clinical judgement, bukan sebagai satu-satunya dasar keputusan.

6. Home-based care, virtual ward, dan SDEC#

Update 2025 memperluas opsi tempat perawatan untuk pasien dewasa CAP low--moderate severity.

Ketika mempertimbangkan virtual ward/SDEC/hospital at home, lakukan shared decision-making dengan pasien dan keluarga/carer bila sesuai. Pertimbangkan:

  • preferensi pasien,
  • advance care plan/treatment escalation plan,
  • risiko klinis,
  • komorbiditas,
  • frailty,
  • keamanan dan kelayakan lingkungan rumah,
  • support network.

Evidence yang dipertimbangkan NICE menunjukkan home-based care pada pasien terpilih cenderung tidak lebih buruk dibanding inpatient care dalam readmission, durasi antibiotik, perbaikan gejala, dan adverse events. Namun evidence untuk mortalitas dan length of stay masih tidak memadai.

Tidak terdapat evidence yang cukup untuk membuat rekomendasi home-based care khusus anak.

7. Investigasi di rumah sakit#

7.1 Chest X-ray#

NICE meminta rumah sakit memiliki proses agar diagnosis CAP dewasa, termasuk chest X-ray, dapat dilakukan dalam 4 jam sejak presentasi.

7.2 Lung ultrasound#

LUS dapat digunakan di rumah sakit:

  • rapid point-of-care diagnosis pada pasien sakit atau memburuk,
  • ketika terdapat diagnosis alternatif seperti heart failure,
  • untuk mencari komplikasi seperti penyakit pleura.

Evidence yang dirangkum NICE menunjukkan LUS memiliki akurasi tinggi untuk rule-in maupun rule-out CAP pada pasien simptomatik.

Kelebihan LUS#

  • tanpa radiasi,
  • bedside/point-of-care,
  • dapat mempercepat diagnosis,
  • dapat membantu memulai terapi lebih cepat,
  • berguna pada pasien yang sulit ditransportasi.

Keterbatasan#

  • seluruh paru dapat lebih sulit divisualisasikan,
  • lebih sulit pada pasien berbaring atau anak yang tidak dapat diam,
  • chest X-ray dapat mendeteksi kelainan lain seperti tumor/mediastinal abnormality,
  • isu penyimpanan/audit gambar,
  • kebutuhan operator terlatih.

Kesimpulan NICE: LUS dapat digunakan sebagai alat diagnosis tetapi tidak menggantikan chest X-ray untuk mengonfirmasi pneumonia.

8. Biomarker#

8.1 Baseline CRP#

Pada dewasa dengan CAP yang masuk rumah sakit, pertimbangkan baseline CRP.

8.2 CRP/PCT pada dugaan treatment failure#

Bila terdapat kekhawatiran treatment failure, pada pasien pneumonia di rumah sakit:

  • pertimbangkan CRP atau procalcitonin (PCT) pada hari ke-3 atau ke-4 setelah mulai terapi;
  • kadar yang tetap tinggi atau tidak membaik bermakna berkaitan dengan treatment failure;
  • pasien mungkin memerlukan senior clinical review.

NICE mencatat bahwa CRP yang gagal turun hingga sekitar setengahnya dalam 3--4 hari merupakan hal yang mengkhawatirkan.

Pasien yang secara klinis membaik biasanya tidak memerlukan serial biomarker.

PCT untuk mempersingkat antibiotik#

Evidence menunjukkan algoritme berbasis PCT dapat mengurangi lama antibiotik dan efek samping tanpa peningkatan recurrence/readmission/ICU admission/mortalitas. Namun studi menggunakan durasi standar 10--12 hari, jauh lebih lama dari praktik NICE 5 hari.

Karena tidak ada evidence bahwa PCT aman untuk mempersingkat terapi di bawah 5 hari, NICE tidak membuat rekomendasi menggunakan PCT untuk memotong antibiotik <5 hari.

9. Pemeriksaan mikrobiologi#

9.1 CAP low severity#

Tidak rutin melakukan pemeriksaan mikrobiologi pada: - dewasa CAP low severity, - anak CAP non-severe.

9.2 Dewasa CAP moderate/high severity#

Pertimbangkan:

Blood culture#

Terutama bila ada indikasi klinis tambahan seperti dugaan sepsis.

Idealnya darah diambil sebelum antibiotik, karena antibiotik dapat menurunkan yield kultur.

Sputum culture#

Pertimbangkan dengan melihat: - riwayat antibiotik, - clinical trajectory, - komorbiditas, - rawat inap sebelumnya, - kemungkinan mendapatkan sputum berkualitas baik.

Pneumococcal urinary antigen#

Dapat membantu pemilihan antibiotik dan terutama mendukung de-escalation ke spektrum yang lebih sempit.

Legionella urinary antigen#

Pertimbangkan bila ada faktor risiko Legionella. NICE menekankan bahwa Legionella relatif jarang dan berkaitan dengan paparan, termasuk stagnant water dan pekerjaan tertentu seperti pada sistem air-conditioning.

9.3 Anak dengan severe CAP#

Pertimbangkan: - blood culture bila ada indikasi tambahan seperti dugaan sepsis, - sputum culture bila memungkinkan dan sesuai usia.

Urinary antigen tidak rutin digunakan pada anak.

10. Prinsip pemberian antibiotik#

Waktu mulai#

CAP#

Mulai antibiotik segera setelah diagnosis ditegakkan dan dalam 4 jam setelah presentasi di rumah sakit.

HAP#

Mulai segera setelah diagnosis dicurigai dan dalam 4 jam bila gejala muncul di rumah sakit atau saat pasien datang ke rumah sakit.

Bila sepsis dicurigai#

Ikuti guideline NICE untuk suspected sepsis.

Route#

  • Oral first-line bila pasien dapat minum dan severity tidak memerlukan IV.
  • Bila IV digunakan: review dalam 48 jam dan switch ke oral bila memungkinkan.
  • Bila hasil mikrobiologi tersedia: review regimen dan gunakan antibiotik dengan spektrum lebih sempit bila sesuai.

11. Antibiotik CAP dewasa --- dosis NICE#

Low-severity#

First-line oral - Amoxicillin 500 mg 3×/hari selama 5 hari.

Alternatif bila alergi penisilin atau amoxicillin tidak sesuai - Doxycycline 200 mg hari pertama, lalu 100 mg 1×/hari selama 4 hari → total 5 hari. - Clarithromycin 500 mg 2×/hari selama 5 hari. - Erythromycin pada kehamilan 500 mg 4×/hari selama 5 hari.

Moderate-severity#

First-line oral - Amoxicillin 500 mg 3×/hari selama 5 hari. - Bila dicurigai atypical pathogen, tambahkan: - Clarithromycin 500 mg 2×/hari selama 5 hari, atau - Erythromycin pada kehamilan 500 mg 4×/hari selama 5 hari.

Alternatif bila alergi penisilin - Doxycycline 200 mg hari pertama, lalu 100 mg 1×/hari selama 4 hari. - Clarithromycin 500 mg 2×/hari selama 5 hari.

High-severity#

First-line - Co-amoxiclav 500/125 mg 3×/hari oral, atau - Co-amoxiclav 1,2 g 3×/hari IV, - dengan Clarithromycin 500 mg 2×/hari oral/IV, atau - Erythromycin pada kehamilan 500 mg 4×/hari oral.

Durasi awal: 5 hari, dengan perpanjangan bila ada alasan klinis/mikrobiologis.

Alternatif alergi penisilin - Levofloxacin 500 mg 2×/hari oral atau IV selama 5 hari.

NICE mengingatkan bahwa fluoroquinolone memiliki risiko efek samping disabling, long-lasting atau irreversible; harus mengikuti pembatasan MHRA dan digunakan hanya bila antibiotik yang lazim direkomendasikan tidak sesuai. NICE juga menekankan hindari kombinasi corticosteroid + fluoroquinolone.

12. Kapan antibiotik CAP dewasa dihentikan?#

Secara umum stop setelah 5 hari, kecuali:

  1. hasil mikrobiologi menunjukkan perlu durasi lebih panjang, atau
  2. pasien belum clinically stable.

Contoh ketidakstabilan: - demam dalam 48 jam terakhir, atau - lebih dari satu: - SBP <90 mmHg, - HR >100/menit, - RR >24/menit, - SpO₂ <90% udara ruangan atau belum mencapai kebutuhan baseline oksigen jangka panjang.

NICE juga mencatat pulse oximeter dapat kurang akurat pada orang dengan kulit berpigmen; interpretasi harus mempertimbangkan konteks klinis.

13. Antibiotik CAP anak dan remaja#

13.1 Non-severe --- first-line#

Amoxicillin oral

Usia Dosis Durasi

1--2 bulan 125 mg 3×/hari 5 hari 3--11 bulan 125 mg 3×/hari 3 hari 1--4 tahun 250 mg 3×/hari 3 hari 5--11 tahun 500 mg 3×/hari 3 hari 12--17 tahun 500 mg 3×/hari 5 hari

Dosis lebih tinggi dapat digunakan sesuai BNF for Children.

Alternatif#

Clarithromycin - 1--2 bulan, <8 kg: 7,5 mg/kg 2×/hari selama 5 hari. - 3 bulan--11 tahun: - <8 kg: 7,5 mg/kg 2×/hari selama 3 hari. - 8--11 kg: 62,5 mg 2×/hari selama 3 hari. - 12--19 kg: 125 mg 2×/hari selama 3 hari. - 20--29 kg: 187,5 mg 2×/hari selama 3 hari. - 30--40 kg: 250 mg 2×/hari selama 3 hari. - 12--17 tahun: 250--500 mg 2×/hari selama 5 hari.

Erythromycin pada kehamilan - 8--11 tahun: 250--500 mg 4×/hari selama 3 hari. - 12--17 tahun: 250--500 mg 4×/hari selama 5 hari.

Doxycycline - 12--17 tahun: 200 mg hari pertama, lalu 100 mg 1×/hari selama 4 hari. - Untuk penggunaan pada <12 tahun, NICE mengarahkan ke BNF for Children.

13.2 Severe CAP anak#

Co-amoxiclav oral#

  • 1--11 bulan: 0,5 mL/kg suspensi 125/31, 3×/hari, 5 hari.
  • 1--5 tahun:
    • 10 mL suspensi 125/31 3×/hari, atau
    • 0,5 mL/kg suspensi 125/31 3×/hari, atau
    • 5 mL suspensi 250/62, selama 5 hari.
  • 6--11 tahun:
    • 10 mL suspensi 250/62 3×/hari, atau
    • 0,3 mL/kg suspensi 250/62 3×/hari, selama 5 hari.
  • 12--17 tahun: 500/125 mg 3×/hari selama 5 hari.

Co-amoxiclav IV#

  • 1--2 bulan: 30 mg/kg 2×/hari.
  • 3 bulan--17 tahun: 30 mg/kg 3×/hari, maksimum 1,2 g/dosis 3×/hari.

Tambahan bila atypical pathogen dicurigai#

Clarithromycin oral - 1--11 tahun: - <8 kg: 7,5 mg/kg 2×/hari selama 5 hari. - 8--11 kg: 62,5 mg 2×/hari selama 5 hari. - 12--19 kg: 125 mg 2×/hari selama 5 hari. - 20--29 kg: 187,5 mg 2×/hari selama 5 hari. - 30--40 kg: 250 mg 2×/hari selama 5 hari. - 12--17 tahun: 250--500 mg 2×/hari selama 5 hari.

Clarithromycin IV - 1 bulan--11 tahun: 7,5 mg/kg 2×/hari, maksimum 500 mg/dosis. - 12--17 tahun: 500 mg 2×/hari.

Erythromycin pada kehamilan - 8--17 tahun: 250--500 mg 4×/hari oral selama 5 hari.

Alergi penisilin pada severe CAP#

NICE menyarankan konsultasi local microbiologist, bukan satu regimen empiris universal.

14. Durasi antibiotik CAP pada anak: perubahan penting 2025#

Untuk bayi/anak 3 bulan (corrected gestational age) sampai 11 tahun dengan: - CAP non-severe, - tanpa komplikasi, - tanpa underlying disease,

NICE merekomendasikan 3 hari antibiotik.

Bila belum clinically stable, misalnya: - masih respiratory distress, atau - saturasi belum membaik sesuai harapan,

pertimbangkan memperpanjang terapi.

Untuk seluruh anak/remaja dengan CAP, terapi umumnya dihentikan pada 5 hari kecuali: - hasil mikrobiologi memerlukan lebih lama, atau - pasien belum clinically stable.

Rasional#

Evidence menunjukkan 3 hari sama efektifnya dengan 5 hari pada kelompok anak hingga 11 tahun, walaupun evidence memiliki keterbatasan dan hanya satu studi berbasis UK. Untuk anak <3 bulan, NICE mempertahankan 5 hari karena kekhawatiran terhadap keamanan durasi lebih pendek.

15. Safe discharge dewasa setelah CAP#

Jangan rutin memulangkan pasien dewasa bila dalam 24 jam sebelumnya terdapat ≥2 dari:

  • suhu >37,5°C,
  • RR ≥24/menit,
  • HR >100/menit,
  • SBP ≤90 mmHg,
  • SpO₂ <90% udara ruangan atau gagal mencapai kebutuhan baseline oksigen,
  • abnormal mental status,
  • tidak mampu makan tanpa bantuan.

Keputusan tetap harus dikontekstualisasikan dengan kondisi keseluruhan pasien.

16. HAP: prinsip diagnosis dan terapi#

Definisi waktu#

  • Gejala pneumonia ≤48 jam sejak admission: ikuti pathway CAP.
  • Gejala pada hari 3--5 dan pasien tidak memiliki risiko resistensi tinggi: dapat mempertimbangkan regimen CAP.
  • HAP dengan risiko resistensi tinggi membutuhkan pilihan berdasarkan specialist microbiology advice dan data resistensi lokal.

Risiko resistensi lebih tinggi#

Antara lain: - gejala mulai >5 hari setelah admission, - severe lung disease, - immunosuppression, - penggunaan broad-spectrum antibiotics baru-baru ini, - kolonisasi multidrug-resistant bacteria, - kontak health/social care sebelum admission.

Faktor pemilihan antibiotik HAP#

  • severity,
  • lama dirawat sebelum onset,
  • komorbiditas,
  • data resistensi lokal rumah sakit/ward,
  • antibiotik sebelumnya,
  • hasil mikrobiologi/kolonisasi MDR,
  • paparan health/social care,
  • risiko adverse effects antibiotik broad-spectrum, termasuk C. difficile.

17. Antibiotik HAP dewasa#

Non-severe, tidak berisiko tinggi resistensi#

First-line oral - Co-amoxiclav 500/125 mg 3×/hari selama 5 hari, lalu review.

Alternatif bila alergi penisilin/co-amoxiclav tidak sesuai#

Pilihan berdasarkan specialist microbiology advice dan resistensi lokal:

  • Doxycycline: 200 mg hari pertama, lalu 100 mg 1×/hari selama 4 hari; total 5 hari, lalu review.
  • Cefalexin: 500 mg 2--3×/hari, dapat ditingkatkan menjadi 1--1,5 g 3--4×/hari; 5 hari, lalu review. Hati-hati pada alergi penisilin.
  • Co-trimoxazole (off-label): 960 mg 2×/hari selama 5 hari, lalu review.
  • Levofloxacin (hanya bila switch dari IV levofloxacin; off-label): 500 mg 1--2×/hari selama 5 hari, lalu review.

Fluoroquinolone hanya digunakan bila antibiotik yang lazim direkomendasikan tidak sesuai.

Severe HAP atau risiko resistensi tinggi#

Pilihan IV berdasarkan specialist microbiology advice/local resistance:

  • Piperacillin--tazobactam 4,5 g 3×/hari, meningkat menjadi 4,5 g 4×/hari bila severe infection.
  • Ceftazidime 2 g 3×/hari.
  • Ceftriaxone 2 g 1×/hari.
  • Cefuroxime 750 mg 3×/hari; dapat meningkat menjadi 750 mg 4×/hari atau 1,5 g 3--4×/hari pada severe infection.
  • Meropenem 0,5--1 g 3×/hari.
  • Ceftazidime--avibactam 2/0,5 g 3×/hari.
  • Levofloxacin 500 mg 1--2×/hari, hanya bila pilihan first-line lain tidak sesuai; dosis lebih tinggi dapat digunakan pada severe infection.

Dugaan/konfirmasi MRSA#

Tambahkan terapi anti-MRSA pada regimen IV first-line:

  • Vancomycin: 15--20 mg/kg IV 2--3×/hari, disesuaikan kadar serum; loading 25--30 mg/kg dapat digunakan pada pasien sangat sakit; maksimum 2 g/dosis.
  • Teicoplanin: awal 6 mg/kg setiap 12 jam ×3 dosis, lalu 6 mg/kg 1×/hari IV.
  • Linezolid: 600 mg 2×/hari oral/IV bila vancomycin tidak dapat digunakan; specialist advice only.

Monitoring mengikuti BNF.

18. HAP anak dan remaja#

Non-severe, tidak berisiko tinggi resistensi#

Co-amoxiclav - 1--11 bulan: 0,5 mL/kg suspensi 125/31 3×/hari selama 5 hari, lalu review. - 1--5 tahun: 10 mL suspensi 125/31 (atau 5 mL 250/62) 3×/hari, atau 0,5 mL/kg 125/31 3×/hari, 5 hari, lalu review. - 6--11 tahun: 10 mL suspensi 250/62 3×/hari atau 0,3 mL/kg 250/62 3×/hari, 5 hari, lalu review. - 12--17 tahun: 500/125 mg 3×/hari selama 5 hari, lalu review.

Clarithromycin alternatif - 1--11 tahun: - <8 kg: 7,5 mg/kg 2×/hari. - 8--11 kg: 62,5 mg 2×/hari. - 12--19 kg: 125 mg 2×/hari. - 20--29 kg: 187,5 mg 2×/hari. - 30--40 kg: 250 mg 2×/hari. - Semua selama 5 hari lalu review. - 12--17 tahun: 500 mg 2×/hari selama 5 hari lalu review.

Severe atau risiko resistensi tinggi#

Pilihan IV:

Piperacillin--tazobactam#

  • 1 bulan--11 tahun: 90 mg/kg 3--4×/hari, maksimum 4,5 g/dosis 4×/hari.
  • 12--17 tahun: 4,5 g 3×/hari, meningkat menjadi 4,5 g 4×/hari bila severe infection.

Ceftazidime#

  • 1 bulan--17 tahun: 25 mg/kg 3×/hari.
  • Severe infection: 50 mg/kg 3×/hari.
  • Maksimum 6 g/hari.

Ceftriaxone#

  • 1 bulan--11 tahun hingga 50 kg: 50--80 mg/kg 1×/hari; gunakan ujung atas range bila severe; maksimum 4 g/hari.
  • 9--11 tahun ≥50 kg: 2 g 1×/hari.
  • 12--17 tahun: 2 g 1×/hari.

MRSA#

Teicoplanin#

  • 1 bulan: 16 mg/kg dosis awal, lalu 8 mg/kg 1×/hari; dosis berikutnya 24 jam setelah dosis awal.
  • 2 bulan--11 tahun: awal 10 mg/kg tiap 12 jam ×3, lalu 6--10 mg/kg 1×/hari.
  • 12--17 tahun: awal 6 mg/kg tiap 12 jam ×3, lalu 6 mg/kg 1×/hari.

Vancomycin#

  • 1 bulan--11 tahun: 10--15 mg/kg 4×/hari IV, disesuaikan kadar serum.
  • 12--17 tahun: 15--20 mg/kg 2--3×/hari IV, disesuaikan kadar serum; loading 25--30 mg/kg dapat dipakai pada pasien sangat sakit; maksimum 2 g/dosis.

Linezolid#

  • 3 bulan--11 tahun: 10 mg/kg 3×/hari oral/IV, maksimum 600 mg/dosis.
  • 12--17 tahun: 600 mg 2×/hari oral/IV.
  • Specialist advice; penggunaan pada anak dapat off-label.

19. Review terapi HAP#

NICE menyarankan review setelah total 5 hari antibiotik dan mempertimbangkan penghentian bila pasien clinically stable.

Prinsip antimicrobial stewardship: - jangan memperpanjang terapi tanpa alasan klinis/mikrobiologis, - gunakan data kultur untuk mempersempit spektrum bila memungkinkan, - pertimbangkan risiko C. difficile dan adverse effects broad-spectrum antibiotics.

20. Kortikosteroid#

Rekomendasi NICE 2025#

Untuk dewasa dengan high-severity CAP yang dirawat di rumah sakit, pertimbangkan corticosteroid sebagai tambahan antibiotik:

  • 4--7 hari, atau
  • sampai discharge bila lebih cepat.

NICE menyarankan mempertimbangkan IV hydrocortisone sebagai pilihan awal. Bila tidak sesuai, dapat mempertimbangkan corticosteroid lain seperti dexamethasone melalui route yang sesuai.

Siapa yang dimaksud high-severity CAP?#

NICE menjelaskan bahwa high-severity CAP di rumah sakit dapat berarti: - CURB65 3--5, ditambah - clinical judgement high disease severity,

yang dapat mencakup: - physiological instability, - shock, - profound hypoxia, - kebutuhan mechanical ventilation.

Hal penting#

  • Dosis hydrocortisone spesifik tidak ditetapkan dalam rekomendasi ini karena NICE tidak menilai evidence yang cukup untuk menentukan dosis optimal.
  • Evidence menunjukkan penurunan mortalitas dan lama rawat, terutama pada high-severity CAP.
  • Risiko yang meningkat termasuk hyperglycaemia dan, pada pneumonia yang lebih ringan, secondary infection.
  • NICE tidak merekomendasikan corticosteroid rutin untuk low/moderate severity.
  • Untuk anak, evidence terlalu lemah sehingga tidak ada rekomendasi penggunaan rutin corticosteroid.

Fluoroquinolone warning#

NICE mengingatkan mengikuti MHRA January 2024: hindari coadministration corticosteroid dengan fluoroquinolone karena risiko efek samping fluoroquinolone yang disabling dan dapat berlangsung lama/irreversible.

21. Non-invasive respiratory support#

Bila pasien mengalami respiratory failure dan oksigen standar tidak cukup untuk mencapai target saturasi:

HFNO#

Pertimbangkan trial high-flow nasal oxygen (HFNO) berdasarkan: - multidisciplinary consensus, - clinical trajectory, - preferensi pasien, - kemampuan pasien mentoleransi terapi.

Pemilihan lokasi perawatan#

Pertimbangkan: - risiko kegagalan dan kemungkinan memerlukan invasive mechanical ventilation, - advance directives/treatment escalation plan, - clinical trajectory.

NIV/CPAP#

Pasien dengan kondisi komorbid tertentu dapat memperoleh manfaat, misalnya: - type 2 respiratory failure pada COPD, - acute pulmonary oedema pada heart failure.

NICE menyebut HFNO sebagai pilihan yang lebih disukai secara umum karena: - lebih tidak invasif, - lebih ditoleransi, - safety concerns lebih sedikit, - pasien masih dapat makan/minum.

Evidence untuk HFNO/CPAP/NIV masih terbatas dan tidak menunjukkan dampak mortalitas 30 hari dalam evidence yang ditinjau.

22. Informasi recovery untuk pasien CAP dewasa#

NICE menyarankan pasien diberi ekspektasi realistis bahwa gejala membaik secara bertahap, bukan selalu langsung hilang setelah antibiotik.

Waktu setelah mulai terapi Ekspektasi

1 minggu Demam seharusnya sudah hilang

4 minggu Nyeri dada dan produksi sputum berkurang bermakna

6 minggu Batuk dan sesak berkurang bermakna

3 bulan Sebagian besar gejala sudah hilang; fatigue dapat masih ada

6 bulan Kebanyakan pasien kembali merasa normal#

23. Recovery anak#

Pada sebagian besar anak:

  • demam tanpa antipyretic dan difficulty breathing seharusnya hilang dalam 3--4 hari;
  • batuk membaik secara bertahap;
  • batuk dapat menetap hingga 4 minggu setelah discharge dan biasanya tidak memerlukan review ulang bila anak secara keseluruhan sehat.

Persistensi gejala setelah antibiotik selesai tidak otomatis berarti antibiotik gagal.

24. Safety netting#

Pasien CAP yang dirawat di komunitas/hospital at home perlu diberi instruksi mencari pertolongan bila:

  • gejala memburuk cepat atau bermakna,
  • gejala tidak mulai membaik dalam 3 hari,
  • pasien menjadi systemically unwell.

Jelaskan pula kemungkinan adverse effects antibiotik.

Anak#

Orang tua/carer perlu mencari advice bila demam menetap disertai: - peningkatan work of breathing, - berkurangnya asupan cairan, - poor feeding pada bayi, - fatigue yang tidak membaik.

25. Reassessment / treatment failure#

Reassess pasien bila: - gejala/tanda tidak membaik sesuai harapan, - atau memburuk cepat/bermakna.

CAP#

Saat reassessment: - pertimbangkan penyebab non-bakterial seperti influenza; - rujuk ke rumah sakit bila gejala tidak membaik sesuai harapan dengan antibiotik; - pertimbangkan hospital referral/specialist advice bila kultur menemukan bakteri yang resisten terhadap antibiotik oral; - bila belum pernah dilakukan, kirim sampel mikrobiologi (misalnya sputum).

HAP#

Cari specialist microbiologist bila: - gejala tidak membaik sesuai harapan dengan antibiotik, atau - ditemukan multidrug-resistant bacteria.

Biomarker#

Bila treatment failure dicurigai: - CRP/PCT hari ke-3/4 dapat membantu; - kadar tinggi atau tidak turun bermakna berkaitan dengan treatment failure dan dapat memerlukan senior clinical review.

26. Follow-up chest X-ray#

Tidak rutin#

NICE merekomendasikan tidak rutin memberikan follow-up chest X-ray kepada pasien yang sudah discharge setelah pneumonia.

Pertimbangkan 6 minggu setelah discharge#

Terutama bila: - ada risk factors untuk lung cancer atau underlying respiratory disease, misalnya merokok atau usia >50 tahun; - gejala menetap atau memburuk; - unexplained weight loss.

Keputusan dilakukan dengan shared decision-making, mempertimbangkan: - imaging terbaru, - komorbiditas/frailty, - prognosis, - pilihan terapi, - preferensi pasien.

Rasional#

Radiological abnormality dapat bertahan walaupun gejala sudah hilang. Evidence yang dirangkum NICE menunjukkan cancer detection sekitar 2% pada follow-up X-ray dalam studi yang tersedia; pasien dengan kanker yang terdeteksi cenderung lebih tua dan memiliki riwayat merokok.

27. Istilah severity yang perlu dipahami#

NICE membedakan:

Mortality risk#

Risiko kematian yang diperkirakan dari score seperti CRB65/CURB65.

Disease severity#

Clinical judgement tentang kemungkinan adverse outcome, termasuk: - kematian, - komplikasi, - kebutuhan invasive respiratory support, - kebutuhan circulatory support.

Implikasi praktis: pasien dengan score mortalitas rendah dapat tetap dinilai moderate/high severity bila, misalnya, memiliki saturasi sangat rendah, komplikasi pleura, atau banyak komorbiditas.

28. Poin-poin perubahan/penekanan penting edisi 2025#

1. Home-based care#

Pilihan virtual ward, SDEC, dan hospital at home lebih eksplisit untuk dewasa terpilih dengan CAP.

2. Diagnosis dalam 4 jam#

Proses diagnosis CAP dewasa di rumah sakit, termasuk chest X-ray, ditargetkan dalam 4 jam.

3. Lung ultrasound#

LUS secara eksplisit diakui sebagai alat diagnosis pneumonia di rumah sakit, terutama point-of-care.

4. Biomarker#

  • baseline CRP dipertimbangkan pada dewasa CAP saat admission;
  • CRP/PCT hari ke-3/4 bila dicurigai treatment failure.

5. Microbiology#

Pendekatan dibuat lebih selektif: - tidak rutin pada low-severity CAP dewasa/non-severe CAP anak; - HAP tetap memerlukan sampel mikrobiologi; - pneumococcal urinary antigen dapat mendukung de-escalation pada dewasa moderate/high severity; - Legionella urinary antigen hanya bila ada risk factors.

6. Durasi antibiotik anak#

CAP non-severe pada usia 3 bulan--11 tahun tanpa komplikasi/underlying disease → 3 hari.

7. Kortikosteroid#

Pertimbangkan pada high-severity CAP dewasa di rumah sakit, bukan rutin untuk semua CAP.

8. Respiratory support#

HFNO mendapat posisi penting bila oksigen standar tidak cukup.

9. Follow-up X-ray#

Tidak rutin; targetkan pasien berisiko atau pasien dengan gejala menetap/memburuk.

29. Checklist praktis dewasa CAP#

A. Saat pertama menilai#

  • Pastikan gambaran klinis konsisten dengan pneumonia.
  • Cari red flags: sepsis/cardiorespiratory failure.
  • Primary care → CRB65.
  • Hospital → CURB65 + clinical judgement.
  • Nilai oxygenation, mental status, hemodynamics, respiratory rate.
  • Pertimbangkan komorbiditas/frailty dan kemampuan minum obat.

B. Bila di rumah sakit#

  • Pastikan diagnosis, termasuk chest X-ray dalam 4 jam.
  • Pertimbangkan LUS pada pasien yang sakit/memburuk atau diagnosis banding/komplikasi.
  • Pertimbangkan baseline CRP.
  • Microbiology secara selektif sesuai severity.
  • Antibiotik dimulai dalam 4 jam.
  • Oral bila memungkinkan dan sesuai severity.

C. Saat terapi berjalan#

  • Bila IV → review 48 jam.
  • Switch IV → oral bila memungkinkan.
  • Review hasil kultur dan de-escalate bila sesuai.
  • CAP dewasa: target 5 hari bila clinically stable.
  • Bila treatment failure dicurigai → reassess diagnosis, komplikasi, resistensi, dan non-bacterial causes; pertimbangkan CRP/PCT hari 3--4.

D. High-severity CAP#

  • Pertimbangkan critical care sesuai clinical picture.
  • Pertimbangkan corticosteroid 4--7 hari/sampai discharge.
  • Pertimbangkan HFNO bila oksigen standar tidak mencapai target.
  • NIV/CPAP pada kondisi komorbid yang sesuai.
  • Pertimbangkan invasive ventilation bila gagal/indikasi.

E. Sebelum discharge#

  • Pastikan tidak ada ≥2 kriteria unsafe discharge dalam 24 jam terakhir.
  • Berikan safety-netting.
  • Jelaskan trajectory recovery.
  • Tentukan apakah perlu follow-up X-ray 6 minggu.

30. Checklist praktis anak CAP#

  • Nilai respiratory distress, oxygenation, kemampuan minum/menyusu, mental status.
  • Severe CAP ditentukan dengan clinical judgement.
  • Pertimbangkan referral/specialist paediatric advice pada primary care.
  • Non-severe CAP: amoxicillin first-line.
  • Usia 3 bulan--11 tahun, non-severe, tanpa komplikasi/underlying disease → 3 hari.
  • Perpanjang bila belum clinically stable.
  • Semua anak/remaja: stop pada 5 hari bila stabil dan tidak ada alasan mikrobiologis untuk lebih lama.
  • Severe CAP → pertimbangkan blood culture bila ada indikasi seperti sepsis dan sputum culture bila age appropriate.
  • Jangan rutin menggunakan urinary antigen tests.
  • Tidak ada rekomendasi rutin corticosteroid karena evidence tidak cukup.
  • Edukasi: demam/difficulty breathing biasanya membaik 3--4 hari; batuk dapat sampai 4 minggu.
  • Reconsult bila demam menetap + work of breathing meningkat/reduced fluid intake/poor feeding/fatigue.

31. Rekomendasi penelitian yang masih belum terjawab#

NICE menetapkan lima area penelitian:

  1. Microbiological tests
    Tes apa yang paling dapat membantu mengurangi inappropriate antibiotic prescribing pada suspected pneumonia?

  2. Follow-up chest imaging
    Apa clinical/cost effectiveness follow-up chest imaging setelah pneumonia, siapa yang harus mendapatkannya, dan kapan?

  3. Adjunctive corticosteroids
    Regimen corticosteroid terbaik---jenis, dosis, route, durasi---dan apakah efektivitas dipengaruhi pathogen?

  4. Prediction tools untuk <18 tahun di primary care
    Tool prediksi paling akurat dan cost-effective untuk menentukan anak yang membutuhkan referral ke secondary care.

  5. Assessment tools untuk HAP
    Tool/metode terbaik untuk stratifikasi severity HAP; termasuk kemungkinan validasi model yang sudah ada.

32. Rationale utama guideline#

Home-based care#

Evidence terbatas dan studi kecil, tetapi pada pasien low--moderate severity yang sesuai, home-based care tidak tampak lebih buruk dalam beberapa outcome dan pasien cenderung lebih puas. Potensi keuntungan: - menghindari deconditioning, - menurunkan risiko hospital-acquired infection, - mengurangi penggunaan tempat tidur, - mengurangi admission yang tidak perlu.

Lung ultrasound#

Akurasi baik dan tidak menggunakan radiasi; sangat berguna di bedside. Namun keterbatasan operator, visualisasi seluruh paru, penyimpanan gambar, dan kemampuan mendeteksi kelainan lain membuat chest X-ray tetap penting.

Biomarker#

CRP/PCT yang tetap tinggi atau tidak turun berkaitan dengan outcome buruk/treatment failure. Namun bukti tidak cukup untuk menggunakan PCT sebagai dasar memperpendek terapi di bawah 5 hari.

Microbiology#

Strategi lebih selektif dimaksudkan untuk menghindari pemeriksaan yang tidak bermanfaat dan mendukung antimicrobial stewardship, sambil tetap memperoleh kultur pada HAP dan kasus CAP yang lebih berat/berindikasi.

Antibiotic duration children#

Evidence mendukung 3 hari pada anak 3 bulan--11 tahun dengan non-severe CAP tanpa komplikasi/underlying disease. Ini mendukung antimicrobial stewardship.

Corticosteroids#

Evidence dewasa menunjukkan manfaat terutama pada high-severity CAP, tetapi ada risiko hyperglycaemia dan secondary infection. Bukti anak tidak memadai.

Respiratory support#

HFNO dipilih sebagai opsi utama dibanding NIV/CPAP karena lebih toleran dan kurang invasif, tetapi evidence masih terbatas.

Follow-up X-ray#

Routine imaging tidak selalu berguna karena perubahan radiologis dapat bertahan setelah gejala hilang. Fokus pada pasien dengan risiko underlying disease/cancer atau gejala yang tidak membaik.

33. Data epidemiologi dalam konteks NICE#

Guideline mencatat:

  • CAP memiliki annual incidence sekitar 5--10 per 1.000 populasi dewasa.
  • CAP menyumbang sekitar 5--12% lower respiratory tract infections yang dikelola oleh GP di komunitas.
  • Sekitar 22--42% pasien CAP membutuhkan hospital-based care.
  • HAP terjadi sekitar 0,5--2% hospitalisations.
  • HAP rata-rata menambah lama rawat sekitar 7--9 hari per pasien.
  • Pneumonia terkait dengan sekitar 29.000 kematian/tahun di UK.
  • Sekitar 5--15% pasien yang dirawat di rumah sakit karena CAP meninggal dalam 30 hari; pada pasien yang masuk ICU angka dapat mencapai sekitar 30%.

34. Catatan penting tentang dosis dan populasi khusus#

NICE mengarahkan penggunaan BNF/BNF for Children untuk penyesuaian pada: - renal impairment, - hepatic impairment, - pregnancy, - breastfeeding, - pemberian IV/IM, - populasi khusus lain.

Untuk tabel anak, age bands menggambarkan anak dengan ukuran rata-rata; prescriber perlu menggabungkan usia dengan ukuran anak dan severity penyakit.

Pada penggunaan off-label: - prescriber bertanggung jawab terhadap keputusan, - informed consent harus diperoleh dan didokumentasikan sesuai professional guidance.

35. Update informasi sampai 2026#

Dokumen menyatakan:

September 2025#

Update ini menggabungkan dan menggantikan NICE antimicrobial prescribing guidelines CAP dan HAP yang diterbitkan September 2019, serta memperbarui sebagian CG191.

Rekomendasi dengan label [2025] berarti evidence telah direview.

Label [2019, amended 2025] atau [2014, amended 2025] berarti rekomendasi lama telah diubah tanpa seluruh evidence baru.

Januari 2026#

Table 1 dan recommendation 1.8.2 diperbarui untuk mencerminkan MHRA January 2024 advice mengenai fluoroquinolone.

November 2025#

Link terkait suspected sepsis diperbarui ke guideline NICE terbaru untuk dewasa, anak, dan orang yang sedang/baru hamil.

36. Ringkasan akhir: algoritme klinis sederhana#

Code
SUSPECTED PNEUMONIA
        │
        ├── Red flags / sepsis / cardiorespiratory failure?
        │       └── Ya → urgent hospital/critical care pathway
        │
        ├── CAP dewasa primary care
        │       └── CRB65 + clinical judgement
        │             ├── 0 → primary care + safety netting
        │             ├── 1 → primary care / virtual ward / SDEC /
        │             │       hospital at home / hospital
        │             └── ≥2 → pertimbangkan hospital
        │
        ├── CAP dewasa hospital
        │       └── CURB65 + clinical judgement
        │             ├── 0–1 → dapat discharge bila stabil
        │             ├── 2 → virtual ward/SDEC/H@H/inpatient
        │             └── ≥3 → inpatient ± critical care
        │
        ├── Investigasi sesuai severity
        │       ├── CXR (target diagnosis ≤4 jam di hospital)
        │       ├── LUS dapat membantu POCUS
        │       ├── baseline CRP pada dewasa CAP
        │       └── microbiology selektif
        │
        ├── Antibiotik
        │       ├── oral first-line bila memungkinkan
        │       ├── mulai ≤4 jam di hospital
        │       ├── IV → review 48 jam
        │       └── de-escalate sesuai microbiology
        │
        ├── Durasi
        │       ├── CAP dewasa → umumnya 5 hari
        │       ├── CAP anak 3 bln–11 th non-severe → 3 hari
        │       └── HAP → review setelah 5 hari
        │
        ├── High-severity CAP dewasa
        │       ├── corticosteroid 4–7 hari/sampai discharge
        │       └── HFNO bila O2 standar tidak cukup
        │
        └── Follow-up
                ├── reassess bila tidak membaik / memburuk
                ├── CRP/PCT hari 3–4 bila treatment failure dicurigai
                ├── safety netting
                └── CXR 6 minggu hanya pada kelompok terpilih