Validasi Nelwan Score sebagai Alat Skrining Demam Tifoid Dewasa di Indonesia#

Ringkasan Eksekutif#

Demam tifoid adalah penyakit menular serius yang menyebabkan 14,3 juta kasus global (2017) dan endemik di Indonesia. Diagnosis klinisnya sulit karena gejala tifoid mirip penyakit demam lain dan fasilitas laboratorium terbatas. Oleh karena itu, metode skrining berbasis gejala, seperti Nilai Skor Nelwan (yang mengakumulasi skor dari gejala klinis), dapat membantu dokter mengenali kasus yang mungkin. Artikel ini melaporkan hasil studi validasi Skor Nelwan dibandingkan hasil uji laboratorium.

Dalam studi ini, 233 pasien dewasa dengan demam dan gejala saluran cerna direkrut di 5 rumah sakit dan 2 puskesmas Jakarta/Tangerang. Dari 233 pasien tersebut, 11 kasus (4,7%) terkonfirmasi tifoid melalui kultur darah.

“Typhoid was confirmed in 11 of the 233 patients (4.7%) with suspected typhoid.”

Analisis data menunjukkan nilai cutoff optimal Skor Nelwan adalah 10, dengan AUC 77%, sensitivitas 81,8%, spesifisitas 60,8%, NPV 98,5%, dan PPV 9,3%. Artinya, pasien dengan Skor Nelwan ≥10 kemungkinan besar tifoid, sementara pasien dengan skor <10 hampir pasti bukan tifoid.

Kesimpulan utama studi ini adalah bahwa Skor Nelwan ≥10 direkomendasikan sebagai alat skrining awal demam tifoid pada pasien dewasa di lingkungan dengan fasilitas laboratorium terbatas. Hal ini dapat mempermudah diagnosis dini dan mengurangi pemberian antibiotik yang tidak perlu. Seperti ditulis oleh peneliti:

“A Nelwan Score of 10 is the best cut-off value for screening for typhoid fever... and could help to decrease irrational antibiotic use.”

Studi ini juga menyoroti pentingnya penegakan diagnosis dini dalam upaya mengendalikan penyebaran tifoid dan resistensi obat.

Daftar Isi#

• Pendahuluan
• Metode
• Hasil
• Diskusi
• Kesimpulan
• Analisis Kritis
• Rekomendasi
• Tabel Perbandingan Klaim vs. Bukti

Pendahuluan#

• Demam tifoid, yang disebabkan bakteri Salmonella typhi/paratyphi, merupakan penyakit infeksi dengan beban kesehatan global besar (14,3 juta kasus, fatalitas ~0,95% tahun 2017). Di Indonesia, tifoid masih endemik dengan angka kejadian meningkat (±500 per 100.000 penduduk per tahun).
• Gejala tifoid cenderung tidak spesifik, mirip demam malaria, dengue, atau flu. Pemeriksaan laboratorium (kultur darah, PCR) terbatas di daerah endemik, dan tes serologis seperti Widal sering kali kurang akurat.
• Akibatnya, dokter sering meresepkan antibiotik berdasarkan dugaan klinis tanpa konfirmasi laboratorium, berkontribusi pada resistensi antibiotik. Oleh karena itu, dibutuhkan alat skrining klinis praktis untuk membantu mengenali kasus tifoid awal.
• Skor Nelwan adalah sistem pemberian poin berdasarkan gejala tifoid khas (maksimal 20 poin). Pada skor ini, nilai ≥13 menunjukkan kemungkinan tinggi tifoid, 8–12 menunjukkan probabilitas sedang, dan <7 kecil kemungkinannya. Sebelum penelitian ini, skor tersebut belum divalidasi terhadap hasil kultur darah atau PCR.
• Tujuan studi: Memvalidasi efektivitas Skor Nelwan dalam mendiagnosis demam tifoid dewasa dengan membandingkan hasil skor dengan standar baku laboratorium (kultur/PCR).

Metode#

• Desain: Studi cross-sectional (lintas-seksi) pada periode Juli 2017–Januari 2018.
• Lokasi: 5 rumah sakit rujukan dan 2 puskesmas di wilayah Jakarta dan Tangerang.
• Responden: 233 pasien dewasa (18–65 tahun) dengan demam ≥37,5°C selama 3–14 hari dan minimal satu gejala saluran cerna (misal sakit perut, mual). Pasien hamil, pasien dengan penyebab demam diketahui, dan yang sudah menerima antibiotik sebelum penelitian dikecualikan.
• Prosedur: Setiap pasien diperiksa secara klinis dan diberi Skor Nelwan sesuai gejala yang dilaporkan. Sampel darah diambil untuk kultur bakteri dan PCR, serta usap dubur untuk kultur pada pasien dengan demam >7 hari.
• Standar acuan: Diagnosa tifoid konfirmasi jika kultur darah atau kultur dubur atau PCR darah mendeteksi Salmonella typhi.
• Analisis data: Menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif, rasio likelihood, dan mengplot kurva ROC dengan 95% CI untuk menentukan cutoff optimal Skor Nelwan.
• Etika penelitian: Persetujuan etik diperoleh, informed consent peserta diambil, dan kerahasiaan data dijaga.

Hasil#

• Total 233 peserta direkrut; 11 pasien (4,7%) terkonfirmasi tifoid melalui kultur darah. Kultur dubur dan PCR darah tidak ada yang positif.
• Karakteristik: 55% pasien positif berjenis kelamin perempuan; median usia peserta keseluruhan 38 tahun, median usia kasus tifoid 26 tahun.
• Gejala khas pada kasus tifoid positif: demam <1 minggu, sakit kepala, kelemahan, mual, nyeri perut, anoreksia, gangguan motilitas gastrointestinal, dan insomnia. Semua pasien positif memiliki Skor Nelwan ≥9.
• Analisis ROC: AUC = 77,3% (95% CI: 65,9–88,7%). Titik potong 10 dipilih sebagai optimal, menghasilkan sensitivitas 81,8% dan NPV 98,5%.
• Nilai diagnostik (cutoff 10): Sensitivitas 81,8%; Spesifisitas 60,8%; NPV 98,5%; PPV 9,3%. Tingginya NPV menandakan bahwa jika skor <10, pasien hampir pasti bukan tifoid.

Diskusi#

• Penelitian ini menunjukkan Skor Nelwan ≥10 memiliki sensitivitas dan NPV tinggi, menjadikannya alat skrining berguna saat fasilitas laboratorium terbatas. Dengan NPV 98,5%, skor <10 secara efektif menyingkirkan kemungkinan tifoid. Sebaliknya, pasien dengan skor ≥10 memiliki peluang kasus tifoid tinggi (sens 81,8%), sehingga dapat segera diberikan terapi yang tepat.
• Perbandingan dengan studi lain: Temuan ini sejalan dengan penelitian sebelumnya tentang kegunaan gejala klinis dalam diagnosis tifoid. Misalnya, Haq et al. melaporkan spesifisitas tinggi pada gejala khas tifoid, dan Hosoglu et al. menemukan model prediksi (termasuk tes laboratorium) dengan sens=83,8%, spes=82,4%. Nelwan Score, meski hanya berbasis gejala, menunjukkan performa yang bersaing (sensitivitas 81,8%), menegaskan nilainya sebagai alat skrining.
• Implikasi penggunaan: Rekomendasi klinis berdasarkan hasil: Jika Skor Nelwan ≥10, anggap risiko tifoid tinggi dan segera pertimbangkan pengobatan tifoid. Jika Skor <10, lakukan pemeriksaan laboratorium sebelum memberikan antibiotik. Pendekatan ini dapat mengurangi penyalahgunaan antibiotik pada pasien yang tidak tifoid.
• Keterbatasan:
  • Tingkat kasus positif tifoid rendah (4,7%) mirip studi Gasem et al. (4,7%). Prevalensi rendah ini menurunkan PPV (9,3%), artinya banyak pasien dengan skor ≥10 sebenarnya bukan tifoid, sehingga memerlukan konfirmasi lebih lanjut.
  • Potensi bias: Pasien mungkin sudah menerima antibiotik sebelum pemeriksaan (meski kriteria eksklusi), yang menurunkan sensitivitas kultur. Kultur dan PCR darah juga tidak 100% sensitif (dipengaruhi waktu pengambilan sampel, mutasi genetik).
  • Analisis tiap gejala (komponen skor) tidak dilakukan, sehingga peran masing-masing gejala belum diidentifikasi secara terpisah.
• Kekuatan: Desain multi-situs dengan standar mikrobiologis sebagai acuan memberi validitas kuat. Data lengkap tersedia sebagai pelengkap (S1 File).
• Kesimpulan diskusi: Skor Nelwan efektif sebagai alat skrining awal tifoid dewasa. Peneliti menyimpulkan cutoff 10 dapat “membantu mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak rasional” dalam kondisi sumber daya terbatas.

Kesimpulan#

• Skor Nelwan ≥10 adalah cutoff terbaik untuk skrining tifoid dewasa, dengan kinerja diagnostik memadai (sensitivitas 81,8% dan NPV 98,5%).
• Penggunaan skor ini memfasilitasi identifikasi dini pasien berisiko tifoid dan mencegah pemberian antibiotik berlebihan pada pasien non-tifoid.
• Alat ini sangat berguna di fasilitas primer dengan sumber daya laboratorium terbatas. Rekomendasi selanjutnya termasuk integrasi skor ke protokol klinis dan penelitian lanjutan untuk validasi lebih luas.

Analisis Kritis#

• Kekuatan:
  • Sampel cukup besar (233 pasien) dari berbagai fasilitas meningkatkan kekokohan hasil.
  • Standar baku mikrobiologi (kultur/PCR) sebagai acuan menambah validitas.
  • Analisis lengkap (ROC, nilai prediktif, likelihood ratio) menunjukkan metodologi kuat.
• Kelemahan:
  • Proporsi kasus tifoid positif rendah → nilai prediksi positif rendah (PPV 9,3%). Hasil sulit digeneralisasi di area dengan prevalensi berbeda.
  • Potensi bias: Ketergantungan pada pelaporan pasien mengenai penggunaan antibiotik; beberapa pasien mungkin menerima obat sebelum tiba di fasilitas studi.
  • Studi tidak mengevaluasi kontribusi tiap gejala tunggal, sehingga tidak diketahui gejala mana yang paling krusial.
  • Terbatas pada dewasa (18–65 th) di Jakarta–Tangerang; perlu uji di populasi anak-anak dan wilayah lain.
• Kekurangan/Kesenjangan:
  • Tidak ada perbandingan dengan metode skrining lain yang sedang berkembang (misal rapid test).
  • Perlu kajian lanjutan terkait cost-effectiveness pengimplementasian skor ini di layanan kesehatan primer.
• Validitas Data:
  • Hasil yang diperoleh melalui prosedur baku dan peer-review. Walaupun terdapat keterbatasan, data cukup dapat diandalkan untuk panduan awal dalam praktik klinis.

Rekomendasi#

• Pelaksana Klinis: Terapkan Skor Nelwan (cutoff 10) sebagai panduan awal skrining tifoid dewasa. Pasien dengan skor ≥10 sebaiknya dipertimbangkan berisiko tifoid dan mendapat pengobatan yang tepat, sedangkan pasien dengan skor <10 dianjurkan menjalani pemeriksaan laboratorium konfirmasi.
• Kebijakan Kesehatan: Sosialisasikan penggunaan Skor Nelwan dalam pedoman klinis nasional sebagai strategi pengendalian resistensi antibiotik. Lakukan pelatihan bagi tenaga kesehatan di primer untuk menerapkan dan mencatat skor ini.
• Penelitian Lanjutan: Lakukan studi eksternal (lintas regional) untuk menguji keefektifan skor pada populasi berbeda. Evaluasi potensi integrasi Skor Nelwan dengan tes diagnostik cepat.
• Diagram Alur: Berikut alur skrining tifoid menggunakan Skor Nelwan:

Code
graph LR
    A[Pasien Suspek Tifoid] --> B{Hitung Skor Nelwan}
    B -->|≥ 10| C[Pertimbangkan diagnosis tifoid dan mulai pengobatan]
    B -->|< 10| D[Lakukan pemeriksaan laboratorium konfirmasi]

Tabel Perbandingan Klaim vs. Bukti#

Referensi#

• Nelwan EJ, Paramita LPL, Sinto R, Subekti D, Hosea FN, Nugroho P, et al. (2023). Validation of the Nelwan Score as a screening tool for the diagnosis of typhoid fever in adults in Indonesia. PLoS ONE 18(5): e0256508. DOI: 10.1371/journal.pone.0256508. Artikel online (open access).