Diagnosis Sepsis, Kultur Darah, dan Klaim BPJS

1. Sepsis itu diagnosis klinis

Sejak konsensus Sepsis-3 (2016), sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi respons tubuh terhadap infeksi — dioperasionalkan dengan peningkatan skor SOFA ≥2 akibat infeksi. Definisi ini tidak mensyaratkan ditemukannya kuman di dalam darah (bakteremia), dan definisi inilah yang tetap dipakai oleh SSC 2026.

Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026 — pembaruan atas SSC 2021 — menyatakan secara eksplisit bahwa sepsis adalah diagnosis klinis yang tidak boleh ditegakkan atau disingkirkan hanya berdasarkan satu biomarker atau satu uji diagnostik. Pernyataan ini penting: tidak ada satu pun pemeriksaan tunggal, termasuk kultur darah, yang menjadi penentu tunggal ada-tidaknya sepsis.

Di Indonesia, acuan nasionalnya adalah Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Tata Laksana Sepsis. PNPK menempatkan kultur darah sebagai baku emas untuk mengidentifikasi penyebab, dengan dua catatan penting yang sering terlupa:

• Kultur sebaiknya diambil sebelum pemberian antibiotik — tetapi pengambilan kultur tidak boleh menunda antibiotik empiris pada pasien kritis.
• Bila pasien sudah terlanjur mendapat antibiotik, kultur tetap diambil; hasil negatif adalah konsekuensi yang sudah diantisipasi, bukan tanda sepsis tidak ada.

2. Mengapa kultur sering negatif — dan itu wajar

Kultur darah negatif pada pasien yang benar-benar sepsis adalah hal yang lazim. SSC 2026 sendiri mencatat kultur positif hanya pada sekitar 10–20% pasien. Beberapa penyebabnya:

• Antibiotik sudah diberikan sebelum sampel diambil (termasuk di faskes perujuk).
• Volume darah, waktu pengambilan, atau jumlah set kultur belum optimal.
• Penyebab non-bakteremik: fokus infeksi terlokalisasi, patogen sulit tumbuh, infeksi virus/jamur, atau sumber yang sudah terkendali.
• Hasil baru keluar beberapa hari kemudian, sementara keputusan klinis harus diambil dalam hitungan jam.

Dengan kata lain, culture-negative sepsis adalah entitas klinis yang sah dan dikenal luas. Justru itulah alasan ICD-10 menyediakan kode A41.9 (Sepsis, organisme tidak spesifik): untuk pasien yang memenuhi kriteria sepsis namun organismenya belum/tidak teridentifikasi.

3. Kerangka baru SSC 2026: definite, probable, possible

Karena diagnosis sepsis sering tidak pasti di praktik, SSC 2026 memperkenalkan bahasa baku untuk tingkat kepastian diagnosis. Kerangka ini menegaskan bahwa sepsis ditangani sebagai sepsis walau belum ada konfirmasi mikrobiologis.

Implikasinya jelas: probable dan possible sepsis adalah diagnosis kerja yang sah dan ditata laksana sebagai sepsis — tanpa mensyaratkan kultur positif. Inilah yang sehari-hari dikode sebagai A41.9.

4. Sisi koding INA-CBG

Koding INA-CBG menggunakan ICD-10 revisi 2010 (diagnosis) dan ICD-9-CM (prosedur), dengan kaidah morbiditas, bersumber dari resume medis. Beberapa kaidah kunci untuk sepsis:

Logikanya jelas: kultur positif menggeser kode dari A41.9 ke kode organisme spesifik. Kultur negatif atau tidak dilakukan tidak menghapus diagnosis — pasien tetap dikode A41.9 selama kriteria sepsis terpenuhi dan tata laksana diberikan.

5. Titik rawan dispute — dan cara menyikapinya

Materi aspek medis pada Berita Acara Kesepakatan Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG mencantumkan ketentuan bahwa penegakan sepsis mengikuti kriteria SIRS dan menyertakan frasa agar melampirkan bukti kultur darah dengan hasil bakteremia, diikuti tata laksana sepsis. Dua hal perlu dipahami klinisi:

1. Ketentuan tersebut memakai kerangka SIRS. SIRS memang direkomendasikan SSC (2021 & 2026) sebagai alat skrining, tetapi definisi dan penegakan diagnosis sepsis mengikuti Sepsis-3 (disfungsi organ/SOFA). Menyamakan skrining dengan diagnosis adalah keliru.
2. Menuntut kultur harus positif bertentangan dengan realitas klinis — kultur positif hanya ~10–20% — dan dengan prinsip SSC 2026 bahwa sepsis tidak di-rule in/out oleh satu uji diagnostik. Inilah akar banyak kasus pending/dispute.

6. Checklist dokumentasi yang kuat

Agar klaim sepsis tahan uji — baik kultur positif, negatif, maupun belum ada hasil — pastikan resume medis memuat:

7. Contoh rasional untuk resume / sanggahan

Kalimat berikut dapat diadaptasi sebagai dasar klinis bila kultur negatif atau belum ada:

Penutup

Kultur darah tetap wajib diupayakan pada setiap dugaan sepsis — bukan demi klaim, melainkan demi terapi yang tepat dan pengendalian resistansi antimikroba. Namun diagnosis sepsis berdiri di atas penilaian klinis, bukan pada tumbuh-tidaknya kuman di botol kultur. Dengan dokumentasi yang lengkap dan konsisten, klinisi memiliki dasar yang kuat untuk mempertahankan diagnosis dan klaimnya.

Bila terjadi pending atau dispute yang menuntut kultur harus positif, kasus layak diangkat melalui jalur verifikasi dan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) bersama organisasi profesi, karena bertentangan dengan pedoman klinis yang diakui (PNPK, Sepsis-3, dan SSC 2026).